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国保の医療費適正化に向けて

○川崎市における国保の医療費の動向
 国民健康保険の加入者の状況は次の通りである。「自営業・農林水産業に従事する国民健康保険の加入者は、昭和40年には約60%でしたが、近年では約15%まで低下しています。一方、年金生活者等の無職の方は、昭和40年には約6%でしたが、近年では約40%となっています」(東京都保健福祉局ホームページより)。これは川崎市も同じ状況で、「市町村国保の加入者は、健康保険などと比べると、年齢構成が高く医療費水準が高い、所得水準が低いといった状況」を招いている。このことは、国民健康保険における医療費増大化の一因となっており、よってすでに国民健康保険には多額の公費が投入されているが、今後も公費投入が増えることが予想されている。

 川崎市におけるその財政的なインパクトを示すと次の通りとなる。川崎市の国民健康保険事業特別会計の歳入がおよそ1,300億円であるが、うち、保険料収入はわずか385億円に過ぎず、残りはすべて国、県、市による公費の投入によって賄われている。川崎市が一般会計から国保特会に繰り出しているのはおよそ120億円で、一般会計に占める割合こそ1%程度であるが、いくつかある一般会計からの繰出し金のうち、最大に近い額となっている。

○医療費適正化の取り組みについて
 国保の被保険者のレセプトは、神奈川県の国保連合に送られる。神奈川県の国保連合でも簡単なレセプトチェックは行われているが、川崎市では数年前から市独自でレセプトチェックを行っている。非常勤の職員数名で年間数億円の医療費を修正させているので、一定の効果は上がっていると考えられるが、国の戦略会議などでも取り上げられる広島県呉市の取り組みは川崎市のレセプトチェックと本質的に異なる点がいくつかある。

 簡単に言えば、広島県呉市では、単にレセプトをチェックするのではなく、同一の人物が複数の医療機関で同一の病気に対する診療を受けていないかとか、複数の医療機関で出された薬の飲み合わせまでをもチェックをするので、被保険者が受ける医療サービスの内容にまで踏み込んだ、一歩進んだ取り組みと言える。加えて、気になる被保険者には訪問および相談なども行っているという。一方、川崎市のレセプトチェックは、単に金額が大きなものをピックアップするという手法に過ぎない。

 市の職員は、「市の規模が違う」というのを、にわかには広島県呉市のような取り組みを導入できない理由としているが、呉市も人口は20万人を超える。川崎市の各行政区とほぼ同じような人口なので、川崎市も行政区ごとに取り組めば、呉市のような取り組みを導入することも不可能ではないはずで、むしろ、面積からすれば圧倒的に呉市より川崎市の方が狭く、訪問および相談などは容易なはずである。

○ジェネリック医薬品の普及について
 国保の医療費適正化にあたって、すぐにでも取り組めるのが、ジェネリック医薬品の使用促進である。個人的にはジェネリック医薬品の使用を義務化してもいいとも思うが、現在のところ義務化はされていない。そのため、川崎市では国保の被保険者に対しジェネリック医薬品使用カードを配布している。そのカードを医療機関および薬局で提示すればジェネリック医薬品が処方されるという仕組みである。これに加えて、特定の被保険者(生活習慣病など)に明細を送付し、もしジェネリック医薬品を使用していればいくら医療費が「浮いた」かがわかるようにしている。これについては、一定の効果が見られたようで、ぜひ、特定の被保険者のみならず、すべての被保険者に明細を送付することを進めるべきである。

○今後の展開について
 やはり、レセプトチェックから被保険者への訪問を通じて多額の医療費が発生する糖尿病などを避けようという呉市の取り組みを少しずつ川崎市でも導入すべきであろう。国保データベースの充実とともに取り組みが進むことを望みたい。

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