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終末期の栄養投与

「老衰時に食事をとれなくなるのは本人にとってどうなのか?そのとき脳はどうなっているのか?」

というご質問に対する記事です。

少しずつリクエストにこたえていますが、 うまく記事を書けなそうだと思った場合はそのままコメントに返信することにしていますので、

リクエストが記事にされずに飛ばされていると思った方はコメントを見てみてください。

さて、 今回のご質問ですが、

僕は老年科の医師ではないので、純粋な老衰についてそれほど豊富な経験があるわけではありません。

よって、この記事は僕自身の限られた経験と、 専門家のご意見、および一般論をお答えするだけになってしまいますが、 あしからず。

前提として、寝たきりで自らは食事を経口摂取することもできないような老衰の状態と考えてください。

こういった患者を診る終末期診療で言われている常識のひとつとして、 「本人が老衰で食べれなくなった場合、栄養投与はほんの最低限でよい」 ということがあります。

ます、 経管による消化管からの栄養投与について考えます。

終末期でも胃瘻や経鼻胃管によって、本人が経口摂取できなくなったとしても、 現代の医療では胃に栄養を流し込むことが可能となっているからです。

しかし、 消化器に投与された栄養を消化するにはエネルギーが必要です。 健常な人では消化に使ったエネルギーを上回るエネルギーを最終的に食べ物を分解して得るわけですが、 終末期の場合にはまず十分に食事を消化するだけの消化管機能もエネルギーも十分ではありません。

老衰による終末期ではゆるやかに全身の機能が下がっていますから、 投与された栄養を消化し、消化管を動かして便として排出することすら負担となりうるからです。

そして、 そもそも全身の組織、臓器がゆるやかに機能低下し、終末に向かっている状況では、 実は通常人の常識で考えるほどのエネルギーは必要ないのです。

過剰なエネルギー投与は本人を助けるどころか、 むしろ負担となると言われています。

人間は口から何も食べたくもなくなったら、 そこに無理やり管で栄養を流し込むことはないのです。

これらは経管投与でなくとも、経静脈の点滴による栄養投与でも同じことが言えます。

点滴の場合は消化管への負担はありませんが、 過剰なエネルギーと水分を体に強制的に流し込むという点では同様です。

しかし、点滴で投与された糖分などの栄養ですら、 それらを有効に利用する機能は終末期には十分でないでしょう。

計算上の何百キロカロリーを点滴で投与したとしても、 それらが本当に栄養として終末期患者の体に取り込まれ、有効に利用されているかというと、 決してそうではないのです。

むしろ、 過剰な栄養投与は負担になりますし、 心臓や腎臓が弱っている中では水分を過剰に投与するだけでも全身を浮腫ませ、本人にとっては負担となってしまいます。

栄養だけでなく、水分についても必要量で十分なのです。

ありがちなのは、 健常人で算定した体重あたりの必要カロリーを老衰期の患者に投与しようとして、 結果として水分量が多くなりすぎてしまうということです。

そうすると全身の浮腫で患者は変わり果ててしまいますし、 肺に水がたまると最悪、呼吸苦まで起こしてしまいます。

水分についても脱水にならない程度の適度な量を補給してあげるのが十分なのですね。 あとは血中のイオン、つまりナトリウムなどの電解質濃度を可能な限り正常な範囲に管理できれば良いでしょう。実際には腎臓や心臓の機能が低下するとこの電解質を適性に管理するのは相当に難しいのですが。

最低限の水分と栄養を補給、血液の電解質を管理することで、 ゆるやかに最期を迎えるというのがベストと言えます。

そのとき脳がどうなっているか? 脳自体がどういった状況にあるのかはわかりません。

ただし、全身機能が低下していく中で、血中の電解質が崩れたり、ビタミンが不足したり、代謝物質が排出されないようになると脳は機能できなくなります。

その結果としてか、 老衰時の終末期には次第に患者は昏睡となります。

昏睡となってしまっては最早脳に対する栄養が必要かどうかはわかりません。

しかし、 意識を保ち家族とコミュニケーションをとりつつ、ゆるやかに最期に向かうような理想的な場合には、 最低限脳を動かすだけのブドウ糖とある種のビタミン投与に加えて、電解質管理は必要なのではないかと思います。

脳はブドウ糖で動き、ビタミンや適性な電解質は脳を動かす上で必要な要素なのです。

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