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社会保障制度改革国民会議の報告書をみんなで読んでみよう

 8月6日、社会保障制度改革国民会議(以下、国民会議)は、「確かな社会保障を将来世代に伝えるための道筋」という副題を付した報告書(以下、報告書)をまとめて公表した。決して分厚いものではないので、読者の皆さんも、ぜひ自分の目で一読してほしい。ところで、報告書は、一体何を提言しているのだろうか。報告書は、大きく4つのパートに分かれている。「社会保障制度改革の全体像」「少子化対策分野の改革」「医療・介護分野の改革」「年金分野の改革」である。では、パート毎にその内容を見て行こう。

1970年代モデルから2025年モデルへ

 「社会保障制度改革の全体像」は、次のように述べる。わが国の社会保障の枠組みが固まった1973年のモデルは、「正規雇用・終身雇用の男性労働者の夫と専業主婦の妻と子ども」という核家族を前提に「現役世代は雇用、高齢者世代は社会保障」という生活保障モデルであった。そして、この時代は約9人の現役世代が1人の高齢者を支えていたのである。この70年代モデルが既に破綻して久しいことは、誰の目にも明らかである。現在のわが国では、カップルと子ども2人という「標準世帯」は全世帯の3割を切っており、かつ、現役世代約3人が1人の高齢者を(しかも平均余命の延伸により、70年代の約3倍という長期間にわたって)支えなければならなくなっているからだ。

 そうであれば、「給付は高齢者世代中心、負担は現役世代中心」という従来の発想を転換して、「給付も負担も全世代で」という報告書の指摘は全くもって当然という他はない。そして全世代型に切り替えるのであれば、負担については「年齢別」から「負担能力別」に切り替えることもまた、論理必然的に当然の帰結ということになる。これには、誰しも異論を唱える訳にはいくまい。

 また、国民会議は、消費増税という国民負担を社会保障制度改革の実施という形で速やかに還元するため、短期に改革・実施すべき事項と、団塊世代がすべて75才以上となる2025年を念頭に置いて段階的に実施すべき中期の事項を分けて考えるべきだと指摘している。妥当な考え方であろう。なお、報告書は、改革をフォローアップするための体制確保を政府に求めているが、それならいっそのこと、国民会議をこのまま存置して、毎年度末にフォローアップ報告書を内閣に提示するように仕組み化してはどうか。


「少子化対策分野の改革」は総花的な作文に終始


 「少子化対策分野の改革」は、現在のわが国の少子化対策の現状と改革の方向性について網羅的に述べてはいるものの具体的な提言に乏しく、酷評すれば、総花的な作文に終始していると言っていい。当報告書で最も見劣りする部分ではないか。いつも言っていることだが、わが国が置かれている少子化の現状を直視すれば、私見では、シラク3原則の早期導入こそが、喫緊の政策課題であると思料する。

シラク3原則

1.子どもを持つことによって新たな経済的負担が生じないようにする

2.無料の保育所を完備する

3.〈育児休暇から〉3年後に女性が職場復帰するときは、その3年間、ずっと勤務していたものとみなし、企業は受け入れなくてはいけない

 報告書に関わらず、政府には是非とも出生率向上に向けた本格的な取組を期待したいものだ。

なお、好意的に解釈すれば、これまでは、社会保障≒医療・介護と年金であったものを、社会保障≒少子化と医療・介護と年金という3本立てに組み替えた点には、大きな意義を認めるべきであろう。その意味からすれば、報告書は、少子化という医療・介護や年金と並ぶ大きな柱を立てることで次の走者にバトンを渡したつもりかも知れない。


医療・介護は重要な改革が目白押し


 「医療・介護分野の改革」は、重要な改革が目白押しである。報告書はまず、高齢化に伴い疾病構造が変化して、これまでの急性期の患者を対象にした「病院完結型」から、高齢化と慢性疾患化を踏まえた、病気と共存しながらQOL(クオリティ・オブ・ライフ)の維持・向上を目指す「地域完結型」へと変わらざるを得ない点を指摘する。しかし、わが国の医療システム、はそうした姿に変わっていないのである。転換が進まないのは、病院が欧州のように公的所有中心であるのとは異なり、わが国では私的所有中心に整備されてきたという歴史的事情がある。そうであれば、民間の医療法人を再編しやすくする制度改正を行われなければならない、そう報告書は指摘している。

 しかし、医療の現場が疲弊しているのは誰しもが認めるところであり、「いつでも好きなところで」と極めて広く解釈されることもあったフリーアクセスを「必要な時に必要な医療にアクセスできる」という意味に理解していく必要がある、と報告書は指摘する。けだし、当然であろう。そのためには、例えば、大病院の外来は紹介患者を中心とし、一般的な外来受診は「かかりつけ医」に相談することを基本とし、紹介状のない患者の大病院の外来受診について一定の定額自己負担を求めるような仕組みを検討すべきである、と報告書は述べるが、正しい政策であると考える。

 また、医療システムを「地域完結型」に転換するためには、地域医療ビジョンの策定が欠かせない。都道府県の責任は格段に重くなる。方向は間違ってはいないが、実体を正しく反映した地域医療ビジョンの策定は、実際には相当な難事であろう。私見では、地域医療ビジョンの鍵は、例えばクラウドを活用した患者カルテの電子化・一元化と、ACP(アドバンス・ケア・プランニング。元気なうちに、自分の後半生の生き方や終末医療の方針を決めておくシステム)の普及(QOD:クオリティ・オブ・デス、を高める医療には不可欠)にあるような気がするがどうか。

 赤字が続く国民健康保険については、5年以内に運営を市町村から都道府県へ移管することが盛り込まれた。いわば「サイフを大きくする」発想である。移管については技術的な問題も多いが(都道府県が求めている国民健康保険の赤字体質解消をどう実現するか。報告書は総報酬割の全面導入≒加入者数比例から年収比例、により、黒字の健保組合や共済の負担を増やすことで赤字解消の財源を捻出することを提案)、方向としては問題ないであろう。

 なお、健康保険については、現在の、国民健康保険、(大企業中心の)健保組合、(公務員の)共済、(中小企業の)協会けんぽという職能別の制度も、そろそろ見直していい時期にきているのではないか。職能別の考え方も、労働の流動化がおよそ考えられなかった70年代モデルの残滓のような気がする。被用者でない者の所得捕捉の問題もあり、一朝一夕にはいかないとは思うが、将来の方向としては、(職能を離れて)地域別に一元化することを目指すべきであろう。

 国民会議は、また、70~74才の医療費窓口負担を、法律通り2割に引き上げることを求めているが(現在は約2,000億円の国費を投入して1割に据え置いている)、そもそも、現行の3割(69才まで)2割(70~74才)1割(75才以上)という決め方自体が、「全世代型」という新しい理念に抵触するのではないか。政治的には難題かも知れないが、あくまでも、年齢は考慮しないという原則通りに、全年齢一律3割負担を次のステップとして求めるべきだと考える。

 ところで、わが国の健康保険制度の根幹の一つとして、医療費の支払額の上限を定めた高額療養費制度があるが、報告書は、現行の3所得区分(上位所得者、一般所得者、低所得者)を細分化し、よりきめ細やかな対応を求めている。負担能力に応じて、応分の負担を求めるという原則に沿った改革をお願いしたいものである。

介護保険については、2つの大きな提案がなされている。1つは、要介護状態には満たない要支援者に対する介護予防給付を、介護保険の個別給付から分離して、市町村の事業へと移管する案である。介護予防の重要性は、市民主体の活動をみても定着しつつあると考えられ、介護予防給付を個別給付の体系から切り離すことは理に適っていると思われる。もう1つは、利用者負担に(所得だけでなく)資産の状況を加味する(ことで利用料減免対象となる本当の「低所得者」に減免すべき)案だが、これは、健康保険料と同様の考え方で一気通貫すべきであることは、言を俟たないであろう。


年金は、世代間の公平論に関しても説明


 「年金分野の改革」は、2012年の社会保障・税一体改革による年金関連四法の成立による到達点を確認した後、残された課題として、マクロ経済スライドや支給開始年齢の在り方、短時間労働者に対する被用者保険の適用拡大、高所得者の年金給付の見直し、第3号被保険者制度の在り方等について今後の方向性を示している。

 年金問題については、別のコラムで既に私見を述べたので、再述は避けるが、大きな問題の1つは、未だに、年金破綻や積立方式への郷愁、世代間の不公平といった根拠なき俗論が罷り通っているところにある。報告書は、「国際的な年金議論の動向」や「世代間の公平論に関して」も一章を割いて、丁寧に説明しているが、年金については、市民のリテラシーを高める教育や啓蒙活動が、ひょっとしたら残された一番大きな問題かも知れない。数学・ファクト・ロジックで、辛抱強く、啓蒙活動を行っていけば、言われなき俗論は、いずれは姿を消していくであろう。

 以上、駆け足で報告書をなぞってきたが、全体を通して国民会議の力点は、「負担が即ち給付」であり、かつ、「後の世代へのツケ回しは極力回避すべきだ」という点に置かれている。その意味では、至極、真っ当である。この2点を、メディアは、もっとしっかり報道してほしい。

我々は、決して言われなき負担増を求められているのではない。これまでのフリーランチから、いわば、自分でお金を払ってお弁当を買うという真っ当な世界に戻ることを求められているにすぎないのだ。もっとも、国債残高が1,000兆円を超えた今、さらにフリーランチを求め続ける市民がいるとは、とうてい思えないが。 

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