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精神保健福祉法改正の周辺とあとさき ―― 医療をめぐる強制と家族の問題を中心に 岩井圭司 / 精神科医

今年6月13日、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律案が国会で可決され、精神保健福祉法が改正された。改正精神保健福祉法は、来年(2014年)の4月1日から施行される。

ここでは、まず精神保健福祉をめぐる周辺状況について述べる。そのことの方が大事だと思うからである。次いで、今回の改正で変わらなかった(取り入れられなかった)ことについて述べる。今回の法改正で「何がどう変わったのか」については、そのあとで取り上げる。

精神医療と精神保健福祉をめぐる今日の状況

精神科病院では平均在院日数が短くなり(2010年までの10年間で22.9%短縮)、在院患者数も減少してきている(同7.7%)。精神科診療所の数は増加し(2010年までの7年間で58.9%増)、精神科デイケア等利用者数は同じ時期に75%も増えた。日本の精神科医療は、その軸足を入院治療から地域でのケアへ順調に軸足を移しつつあるかに見える(以上、統計は厚労省630調査による)。

しかし、これはあくまでも、わが国におけるタテ軸の比較(経時変化)にすぎない。ヨコ軸の比較(国際比較)も見ておかねばならない。

わが国の精神科病院での入院患者の平均在院日数は、2010年に301.1日。OECD諸国中では、2位の韓国(108.8日)、3位のギリシア(91.0日)を大きく引き離して尚も独走状態である。同じく人口1万人あたり病床数を見てみると、やはり日本(27.3床)は、2位ベルギー(17.7床)、3位オランダ(13.9床)に大差をつけての堂々の1位である(以上、統計はOECD Health Dataによる)。

もう一度タテ軸にもどる。ほぼ同じ時期(2001~2010年)に、“自傷他害の恐れ”による措置入院の申請通報届出数は、68.7%増加した。2002年に導入された精神科救急入院料算定病棟(誰が呼んだか“スーパー救急病棟”)は、急速に増えて90病棟に迫ろうとしている。“ハードな”ケースに対応すべく、一部では精神科病院の重装備化が進行している。

2003~2010年の間に、精神科病院における身体拘束件数は、8割も増加している。

地域中心のケアへの移行期にあって

前項でみてきたように、近年わが国の精神科医療は、入院中心主義から通院地域ケア型の医療に移行しつつある(ようにみえる)。ところが、臨床医の実感としては、退院しても自宅に引きこもってしまうケース、あるいはすぐ再入院してしまうケースがむしろ増加しているように思われる。入院治療に携わらなくなって久しい私としては、「もっとちゃんと治してから退院させろよ!」と、思わず心のなかで叫んでいることもある。

しかし、そうではないだろう。日本の平均在院日数はまだまだ長すぎるのであるから。

問題は、患者が十分な入院期間を経ないで退院してくるということにあるのではない。むしろ逆である。一時は“収容主義”とまで揶揄された入院中心医療からの脱却がまだ十分になされておらず、退院前のリハビリ的対応や退入院治療を受け持った病院と退院後の生活を支援するさまざまなサービスとの連携が不十分であることこそが、問題であるように思われる。

このような現状では、家族が大きな負担を担わざるを得なくなっている。引きこもってしまった患者の世話、経済的な負担。そこに長引く不況が追い討ちをかける。アベノミクスが成功したとしても、患者や患者家族にその恩恵がおよぶのは、まだまだ先のことであろう。

医療保護入院における保護者≒家族の負担について

家族の負担、ということを考えるにあたっては、現行(改正前)の精神保健福祉法が規定する「医療保護入院」と「保護者」についてみておく必要があるだろう。

「医療保護入院」とは、精神保健指定医が、「“自傷他害の恐れ”はないものの精神障害の治療および保護のために入院が必要である」と判断した場合に、「保護者」の同意があれば、本人が同意しなくても入院させることができるという制度のことである。

一部の精神科医療関係者は、“自傷他害の恐れ”に対する行政処分である措置入院を(狭義の)強制入院とし、これと区別する意味で医療保護入院のことを“非自発入院”というが、私はくみしない。一般市民の感覚からすれば、医療保護入院はまぎれもない強制入院であると思うからである。

その際の「保護者」となるのは、優先順位順に列挙すると、その後見人または保佐人、配偶者、親権者、または民法上の扶養義務者である。たとえば、成人の未婚者で成年後見制度上の保佐後見がついていない人の場合には、扶養義務者のなかから裁判所が保護者を選任することになる。そして、その扶養義務者であるが、要扶養者の直系血族(三親等内。曾祖父母から曾孫)および兄弟姉妹に加え、三親等内の親族が含まれる。

つまり、現行の精神保健福祉法で保護者となっているのは、実際にはその大半が、家族――患者の配偶者、親子、兄弟姉妹――なのである。

なお、わが国の現行民法のように、姻族を含む三親等内の親族全体にまで扶養義務を認めうることとし、扶養義務において兄弟姉妹を直系血族と同順位としている例は稀有である(明治民法においても親族間扶養の範囲は三親等内の血族に限られていた)。

今回の法改正で変わらなかったこと(とりいれられなかったこと)

このように考えてくると、保護者ないし患者の家族を支援し、家族の負担を軽くすることこそが、法改正に盛り込まれるべきであったといえる。

現行の精神保健福祉法の「保護者の義務」条項に対しては、患者の家族に過度な負担を強いるものであるとの批判が従来からあった。実際、保護者には、「治療を受けさせる」「医師の支持に従う」「患者の引き取り」などの義務があると明示されている。1900年(明治33年)の精神病者監護法の流れをくむ規定であり、高齢の親がずっと責任を負うことになる、家族間の軋轢を生むなどとして、廃止の要望が出ていた。

今回の法改正にあたり厚労省内に設置された検討会では、障害者権利条約の批准に向けて国内法が整備されるなかで、障がい者制度改革推進会議での議論も踏まえ、保護者制度の廃止と、それに代わって患者本人の意向を代弁する仕組みの導入を提案した。

が、結局、この代弁制の導入は、「具体化困難」「時期尚早」として見送られた。

日弁連は、昨年(2012年)、独自に意見書を発表し、入院にあたっては患者の代弁者をおくことの他にも、医療保護入院における保護者同意を廃止し、専門医2名の判断を要件とすること、入院審査の際には患者本人の意見を必ず聞くこと等を提案していたが、それらは今回の改正に一切取り入れられることはなかった。

法改正:何が変わったのか

結局、保護者制度は廃止され、家族等(配偶者、親権者、扶養義務者、後見人または保佐人)のいずれかの同意があれば、本人の同意がなくても医療保護入院させることができることとなった。

考えられる影響:病院任せの強制入院へ?

悲観や批判ばかりではことは進まない。なんとか、今回の改正にも“利点”を見出したいものである。

とりあえず、2つのことが言えそうである。まず、保護者制度が廃止されて「家族等同意」に移行したことで、家族のうち特定の一人に負担が集中するという事態は、形式上は解消されたといえる。第二に、医療保護入院における同意の対象者が“家族等のいずれか”と拡大したことで、医師が必要と判断した場合には円滑かつ早期の入院治療が可能となるように思われる。

しかし、それはまさに両刃の剣であって、極端な場合には、患者とふだんはまったく交流のない甥や姪の同意を取り付ければ、医師の判断どおりに患者を強制入院させることができる。つまり、強制入院のハードルは、今よりも著しく低くなる。これでは、“病院任せの強制入院”と言われてもしかたがない。

現行法では、保護者が選任されていない場合には扶養義務者のうち1名の同意によって28日間に限って認められている、いわゆる医療保護第2項入院が、法改正によって何十年でも続けられるようになったともいえる。これまでは“保護者選任”にあたって介入してきた司法を、医療保護入院の手続きから締めだしてしまったのだ。

そもそも強制入院の根拠は、ポリス・パワーまたはパレンス・パトリエ(国親(くにおや)思想)のいずれかに求められるものであり、強制力を発動する主体は公権力でしかありえない。保護者制度を廃止することは、同時に強制入院に関する国の責任と公的機関の役割を明確にすることであったはずである(日本精神神経学会理事長見解。2013年5月)。しかるに、保護者制度を廃止したにもかかわらず「家族等同意」を残した今回の法改正は、強制入院における国家の責任を、家族と医療機関に丸投げしたものと言わざるを得ない。

治療的な視点からの危惧

司法の介入しない「家族等同意」となれば、患者は、「なぜあいつだけの同意で入院させられないといけないのか」という気持ちをもちやすくなるだろう。

また、家族内葛藤や家族間の利害対立が治療の場に持ち込まれることが多くなるのではないか。あるときは家族のある者の意向により入院させられ、またあるときには別の家族の意向に振り回されるということが実際に起こりうる。

そうなれば、患者にしてみれば、病状以外の要素によって自分の入院が決定されているような懐疑心を駆り立てられることになるだろう。入院治療の必要性の論議は消し飛び、入院の理由は家族との感情的な対立に帰せられてしまう。これらはいずれも、治療の阻害因子となりうる。

忘れられがちなことして、認知症高齢患者の問題もある。認知症高齢患者の強制入院には、相続・財産問題が関係していることが珍しくない(参院厚労委員会における池原毅和弁護士の発言。2013年5月30日)からである。

おわりに(私的感慨)

今回の法改正は「保護者」制度を廃止しただけで、家族負担を軽減させるための方策はなんら盛り込まれず、結局は“病院任せの強制入院”制度が強化されることになった。精神障碍当事者に対する権利擁護上の進展もみられない。

旧・精神病者監護法以来、日本の精神保健福祉行政は、公権力の発動を最小限に控え、だからといって当事者に対する強制力を必要最小限にするという努力をすることもなく、もっぱら家族と医療機関に責任を押し付けてきた。今回の法改正でも、そのことが再確認されたといえよう。

ただ、今回とくに私が寒心に堪えないのは、当初は家族の負担を軽減するとともに当事者の権利擁護を進めるために始まった(少なくとも私にはそのように思えた)「保護者」廃止議論が、最後は、強制入院の“病院任せ”“家族任せ”を追認・強化するような法改正に行き着いた(すり替えられた)ことである。

もとより私は、家族が担うべき役割を否定するのではなく、そのような家族を支援する制度の充実こそがはかられるべきであると考えるものである。日本固有の“家族主義”を、もっと別な方向で尊重し活用する可能性を、生活保護制度の見直しと“適正化”等とも関連付けて考えて行きたいと思っている。たとえ、遅きに失したとそしられようとも。

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岩井圭司(いわい・けいじ)

精神科医

1961年大阪府生まれ。兵庫教育大学大学院教授。精神科医師。神戸大学医学部卒。著書に、『災害とトラウマ』(みすず書房)、『解離性障害 (専門医のための精神科臨床リュミエール20)』(中山書店)、『復興と支援の災害心理学』(福村出版)(いずれも共著)ほか。

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