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新幹線運休は明らかな人為ミス〜発生トランザクションの増加は十分に予見できた

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 今回のケースでは、オペレーターである指令部門がシステムの不具合と勘違いしたわけですが、即座に「全線で停車を指示」したのは、「停止安全」つまり新幹線は止まっていれば安全であるという事実に基づいたフェールセーフ的対応であり、まったく正しい対応でありました。

 しかしシステムは正常だったわけですから、そもそも不具合と勘違いするような仕様はダメですね、せめて起こっていることの説明「警告メッセージ」はモニターに出すべきだったでしょう。

 それはともかく、私が「システム運用上の人為的なミス」と指摘するのは、次の二つの事実からです。

 ひとつは、報道によればJR東管轄の新幹線は、このシステムができた16年前から1日の列車の運行回数は230回から320回に4割も増加していたそうですが、にもかかわらず600件という上限を引き上げてこなかったこと。

 そしてもうひとつは、おそらくはこちらのほうが影響が大きかったと思われますが、やはり報道によればコスモスは08年5月に全面改修され、ダイヤ予測機能を従来の4時間から、列車が車庫に入るまで終日予測できるようにした事実です。

 今回不幸なのは七人のオペレータが同時に入力行為をしてしまったのが早朝だったことです。

 事実上、終日の予測データが大量発生したはずであり、一回の入力でそれ以降のダイア変更情報がたくさん作成されたはずであり、7人が同時にオペレートしていたそうですから、それぞれの件数の総和が1分間に600件という上限を超えてしまったのでありましょう。

 運行回数が4割も増えている上に予測時間を4時間から終日予測に変更したのなら、当然ながら発生トランザクションは増加されるわけで、これは08年5月のシステム全面改修の際、当然予見されていたわけで、そのとき1分間に600件という上限は当然見直されるべきであったし、見直さないにしても運用上の問題として上限越えが発生しうる状況は想定すべきだったわけで、そこに何も策を講じてこなかったのは、明らかに人為的ミスであると言えると思います。

 発生トランザクションの増加は十分に予見できたはずです。

 今回の問題発生ですが、コスモスの仕様の全面的チェックと見直しをするべきでしょう、今後世界に新幹線技術を輸出するためにも、新幹線システムの精度向上のよい機会と考えればよいでしょう。

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