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新幹線運休は明らかな人為ミス〜発生トランザクションの増加は十分に予見できた

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新幹線運休、同じフロアにシステム開発者 連携できず

 JR東日本の新幹線が一時運休した問題で、「システムの不具合が発生した」と誤解した運行担当の指令部門が所属する新幹線運行本部には、システムの開発者もいたことが関係者への取材でわかった。しかし連携できず「不具合ではない」と見抜けなかったため、1時間15分の全面運休を招いた。

 JR東の発表によると、17日朝、東北新幹線の沿線で雪が降り、福島県内でポイントが切り替わらなくなる事故が相次いだ。新幹線運行本部(東京都)では同8時ごろから、指令部門の7人が、24本の列車ダイヤの変更を入力し始めた。

 運行管理システム「COSMOS(コスモス)」では1分ごとにデータ修正が必要な箇所をチェックしており、上限の600件を超えると各列車の駅到着予定時刻を示す線がモニター上から消える仕組みになっていた。だが、これを知らされていなかった指令部門はシステムの不具合が起きたと考え、同8時23分に全線で停車を指示した。

 しかし、JR東の関係者によると、同じフロアにあるシステム部門には、システムを開発して仕組みをすべて把握している社員が複数いた。だが、発生時のシステム部門の当番は開発者に連絡をとらず、指令部門とも十分な協議をしなかったという。

 同本部に詳しいJR東社員は「表示が適正だと知っていれば列車は止めない」と指摘する。同本部の元幹部は「指令はシステムに聞くべきだったし、システムは情報を集約して指令に教えるべきだった」と話す。

 JR東は朝日新聞の取材に「システムに最も詳しい社員の勤務は午前9時からだった。発生時に適切な助言ができる社員がいたとは承知していない」としている。

 今回の問題でJR東は、システム導入以降に列車本数が4割増え、2008年にはシステム更新をしたのに上限は600件のままにしていたことが原因で、「配慮不足だった」と説明した。

 その上で(1)続けてデータを修正する場合、時間をおいて入力する(2)600件を超えても到着予定時刻を示す線をモニターに表示するようにする――を再発防止策に掲げた。

 だが、元幹部は「対症療法でしかない。部門間の連携を密にしなければ同じトラブルが繰り返される」と危惧する。(小林誠一、宮嶋加菜子)

http://www.asahi.com/national/update/0119/TKY201101190517.html
 うむ、どうやら今回のかぎは「1分ごとにデータ修正が必要な箇所をチェックしており、上限の600件を超えると各列車の駅到着予定時刻を示す線がモニター上から消える仕組み」を、「これを知らされていなかった指令部門はシステムの不具合が起きたと考え同8時23分に全線で停車を指示」してしまった点にあるようです。

 いくつかの不幸が重なった点はありますが、システム運用上の人為的なミスと考えてよろしいかとおもいます。

 「上限の600件を超える」とありますが、記事を読む限りこれは表示上の制約であり重大な不具合の発生を意味してはいないようですが、過去にないケースでありオペレーターである指令部門が「全線で停車を指示」したのは判断としては正しいです。

 不具合が最悪人命にも関わる場合も想定される交通システムの運用では、リスクをヘッジするには、フェールセーフ(Fail Safe)つまり失敗しても安全であるということと、フォールトトレランス(Fault Tolerance)つまり欠陥があってもそれを許容するということ、この2点のさじ加減が重要です。

 フェールセーフが直接「安全性」を目標にしているのに対し、フォールトトレランスは「信頼性」の向上を目標としています。

 旅客機の運行の例でわかりやすく説明しますと、悪天候のため旅客機を飛ばすことを見合わせる、これは「停止安全」つまり飛行機は飛ばなければ安全という、「安全性」を重視したフェールセーフ的対応です。

 一方、一度飛び立った後は、例えば2機あるジェットエンジンの片方が停止してしまっても飛行可能のようにあらかじめ設計しておく、これは不具合が発生してもできうる限り「信頼性」を保つという、フォールトトレランス的対応です。

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