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検査について、の補足

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 前回は、検査についてかなり本質的な話をしました。臨床医学、臨床感染症学においては、検査の属性、、、感度とか特異度など、、、だけを議論しても検査の是非は論じられません。大事なのは

状況判断

です。周辺の状況を無視して、検査をするとかしないとか、議論してもその議論は空回りするだけで意味をなしません。

 そして、感染者が非常に少ないコミュニティにおいて、ルーチンの検査を行うと検査は間違える可能性が高くなります。これはすべての検査に共通する一般的な特徴で、PCRだろうが抗原検査だろうが、抗体検査だろうが、関係ありません。事前確率が極端に低くなると、検査は役に立たないのです。

 このことは、非常に優秀な検査であるHIVのELISA検査で我々が長く経験してきたところです。HIVの検査は感度も特異度も非常に高いスグレモノの検査ですが、これをルーチンで手術の前に何も考えずにやっていると、陽性結果はほとんど「ガセ」になります。「先生、術前HIV検査やったら、陽性になっちゃったんです。こちらではHIV見れませんから、すぐにそちらに転院します。すぐ見てください、すぐ」という相談は定期的に受けますが、実際にHIV感染があったためしはほとんどなく、我々は「HIV感染があるかもって言われてびっくりして来たんですが」と不安でいっぱいの患者さんや家族に長々と「そんなことはありませんよ」という説明をしなければなりません。

 というわけで、有病率が低い、流行の起きていないコミュニティでのルーチン検査は間違いを生みやすい、ということはご了解いただけましたでしょうか。

 しかし、と疑問に思う人もいるでしょう。では、そういう流行が起きていないコミュニティで、新たな感染症の流行が発生したときは、我々はそれをどうやって察知したら良いのか。新型コロナ感染者は多くは無症状だともいう。察知できなければ、やはり第二波が来てしまうのではないか。

 そのとおり。第二波の予兆(herbinger)を察知しなければ、またしても大きな「波」になってしまいかねませんから、「流行が起きていない」から「起き始めた」のタイミングでいかに感染者やその周辺のクラスターを察知することが大事になります。

 すでにドイツではロックダウンを解除したのですが、ノルトライン・ウェストファーレン州で再度の集団感染がおき、もう一度ロックダウンを行わねばなりませんでした(ドイツで再びロックダウン 西部の郡で、解除後初(写真=ロイター) [Internet]. 日本経済新聞 電子版. [cited 2020 Jun 25]. Available from: https://www.nikkei.com/article/DGXMZO60706220T20C20A6FF8000/)。経済活動の再開や、黒人差別に反対するデモもあり、アメリカでもテキサスやフロリダなどで再度のCOVID-19が起きています。

 というわけで、油断するとCOVID-19はすぐに流行が起きてしまいます。

 PCRは感度が低いから、CTを取ればいいじゃない?という意見もあります。
 しかし、CTは感度はそこそこ高いのですが、特異度がとても低いのが問題です。特異度が低くても、感度が高ければスクリーニングには十分だろ?とちょっと勉強した人は考えるのですが、実はそうではありません。

 感度と特異度は相互に影響しており、他方を無視してはいけないのです。

 Kimらのメタ分析では、CTの感度は94%、特異度は37%とされています。
Kim H, Hong H, Yoon SH. Diagnostic Performance of CT and Reverse Transcriptase-Polymerase                    Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Radiology. 2020 Apr 17;201343.

 感度いいじゃん。こう思うわけです。
 しかし、ちゃんと反論が来ています。特異度が低すぎて、問題だというのです。
Adams HJA, Kwee TC, Kwee RM. COVID-19 and chest CT: do not put the sensitivity value in the                    isolation room and look beyond the numbers. Radiology. 2020 Apr 27;201709.

 実験してみましょう。目の前にとてもCOVID-19っぽい患者がいます。事前確率70%、バリバリです。CTとってみましょう。感度94%、特異度37%です。CT陰性でした。事後確率はいくつでしょう。

事後確率は27.5%。なんと3割近く、まだCOVID-19の可能性があるのです。これじゃ、とても安心して「除外」はできませんね。
 というわけで、CTやりまくれば、PCRの感度問題は克服できる、、、、わけではありません。そもそも、CTはレントゲン撮影の進化版みたいなもので、放射線曝露が問題になりますから、例えば入院患者さん全員にやる、とかいうのはとても乱暴です。もちろん、妊婦さんとかにはやりづらいですよね。

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