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財政破綻、病院消滅の夕張で老人が元気な理由

毎年受ける健康診断に、意味はあるのだろうか。本当に医者のいうことを信じていいのだろうか。さてあなたは、財政破綻した夕張では市から病院が消えたのに、高齢者が元気になっていたことを知っているだろうか。「プレジデント」(2020年1月3日号)の特集「信じてはいけない! 健康診断」より、記事の一部をお届けします――。


※写真はイメージです - 写真=iStock.com/fotocelia

夕張市では171床あった病床が19床に大幅減少した

北海道夕張市では171床あった病床は2006年の財政破綻後、19床に大幅減。総合病院は消え、市にはいくつかの診療所が存在するのみとなった。住民の約半分が高齢者で、その分医療を必要とする人が多かった当時の夕張。多くの患者があぶれ、適切な医療を受けることができなくなると予想された。しかし、実際はまったく逆の現象が起こったという。夕張市立診療所の元所長、森田洋之医師は「日本人の主な死因であるガン、心疾患、肺炎の死亡率について、女性のガンを除きすべて破綻後のほうが低くなっている」と指摘する。

なぜ病院がなくなることで病気が減ったのか。森田医師は「それは、プライマリーケア中心の医療にシフトできたからです」と話す――。

財政破綻の夕張で見えた医療の希望

プライマリーケアとは、大病院での専門医療に対し、地域かかりつけ医による予防から在宅看取りまでを含む総合的な医療のことです。たとえば、風邪の症状を訴えて来院した患者に関して、入院が必要な場合にのみ専門病院へ取り次ぎ、そうではない場合は診療所レベルでの治療で対処するというもの。プライマリーケア後進国の日本ではそれを専門とする医師は存在せず、個人開業医や小児科医がその役目を果たしていることが多いです。

夕張では、総合病院が消えたことでプライマリーケアに移行せざるをえませんでした。患者さんの重症度を見てふるい分けし、入院や手術など大きな治療が必要な場合のみ札幌の病院にお任せするという方式をとり、プライマリーケアを徹底しました。そうしていくと、入院治療が必要な患者さんというのは、実は非常に少ないことがわかりました。

そして破綻前に比べて、心疾患、肺炎を原因とする死亡率が減りました。代わりに、増えているのが老衰です。実は、破綻前も老衰の過程を辿っていた方は多くいましたが、プライマリーケアが浸透したことで、老衰という診断が増えたのです。

老衰とは体全体の機能が落ちるということです。それは、心臓も肺も胃腸も全体的に徐々に弱くなってくるということで、どれがトリガーになって亡くなるかは判断が難しい。たとえば、飲み込む力が衰えて肺に食べ物が落ちてしまい、肺炎になった超高齢の患者さんがいたとします。運ばれた先の緊急病院で亡くなったら、初めてその患者さんを診た医師は肺炎という死亡診断を下すでしょう。その人の体が老化でどう変化してきたかではなく、目の前の病気だけ見ているのですから。しかし、老いの過程を見てきたプライマリーケア医がいれば、最期がたとえ肺炎でも「これは老衰のパターンですね」と家族に説明ができるのです。

プライマリーケアのおかげで、救急車の出動回数も破綻前から半減しました。「何かあったらいつでも救急車で病院に来ていいですよ」というスタンスは、一見市民の安全・安心のためになっているように見えるのですが、実は違います。なぜなら、そこで初めて会う救急医と患者さんの間には信頼関係がないので、人ではなく病気を見る医療にしかならないからです。人間はいつか必ず死ぬのですから、本人の意思を無視してとにかく延命の治療をすることは、本当の幸せではありません。

プライマリーケアが広がらぬ理由

特に、90歳を超えたら、死ぬ直前まで本人なりに幸せでいられるかが一番大事と考えます。その年齢になったら何かしら病気が見つかるのは当たり前。強制的に入院させられ、病院のベッドに縛り付けられて治療を受けるよりも、最期まで自分の家で好きなことをしていたいという考えの人もいるでしょう。

救急車で病院に運ばれてくる患者さんには終末期の高齢者の割合も少なくありません。しかし、終末期に医療で解決できることは限られます。そのような時期に、病気だけを見て治療を行うことは避けるべきです。プライマリーケアとは、一人ひとりの人生に向き合い、その人にとっての最善の医療を行うことなのです。

「指定管理者制度」をとることでうまく対処した

ただ、プライマリーケアが広まれば国の医療費も個人の支出も抑えられる一方、医療を提供すればするほど収益につながる日本の制度では医療機関の経営が苦しくなります。夕張ではその問題は「指定管理者制度」をとることでうまく対処しました。

指定管理者制度とは、地方自治体が所管する公の施設の運営をノウハウを持った民間事業者などが担い、効率化を図ることです。夕張の市立診療所でもその制度を取り入れていて、市の所有物である診療所を民間が管理・運営しています。努力して医療費を削れば市町村国保の財政が改善するわけですから、そこでwinwinの関係になれるのです。

国の医療費が減らないのは、医療が日本で一番強大な宗教と化してしまっていることも理由の1つです。

具合が悪くて病院にかかったら、医師の言うことは何も疑わず信じるしかないですよね。入院して、あの検査をして、点滴も打って、手術もしましょうと言われたら、全部受け入れるしかない。それが過剰な医療だったとしても、多くの患者さんには判断が難しいでしょう。

本来、医師はもっとフラットに話ができる存在でなければならないと思っています。だから私は現在、訪問診療のときも白衣を着ないでラフなスタイルで行っています。患者さんの本当の思いを聞き出すということが、プライマリーケアで最も大切なことですから。

たしかに病院には従業員の給料を支払うという大きな責任があります。収益を確保することも大事でしょう。しかし、それでは過剰な医療になってしまいがちです。プライマリーケアを実践するには、自院の収益以上に、「患者さんの幸福」を追求する覚悟が必要なのです。そのためにも、予防医療や患者中心の医療の重要性を医師自身が深く理解できるような教育の充実が急務と私は考えます。

命に向き合うということは、その人の人生を包括して考えていくことです。長生きがすべての人にとっての幸せというわけではない。どうすればその人らしく生き、その人らしく死ねるかを患者と一緒に考えていけるのは、プライマリーケアの制度の下でしか実現することはできません。夕張市の医療モデルは、右肩上がりを続ける日本の医療費問題解決への糸口としてしばしば語られますが、経済的な意味以上に、プライマリーケアは「人の幸福を最大化する」という役割を担っているのです。

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森田 洋之(もりた・ひろゆき)
医師
南日本ヘルスリサーチラボ代表。1971年横浜市生まれ。宮崎医科大学(現・宮崎大学)医学部卒業。2009年より夕張市立診療所に勤務。同診療所所長を経て現職。専門は在宅医療・地域医療・医療政策など。著書に『破綻からの奇蹟~いま夕張市民から学ぶこと~』など。
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(医師 森田 洋之 構成=万亀すぱえ)

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