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「花粉症の薬を保険適用外に」健保連の提言をどう読むか

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健康保険組合連合会(健保連)が22日に発表した政策提言の中で、「花粉症治療薬を保険適用から除外すべき」としたニュースが話題を呼んでいます。

どのような提言だったのでしょうか。

健保連の提言は、主に次のようなものでした。

・日本の薬剤費は、高齢化による薬剤使用量の増加、高額な新薬の登場によって医療費の伸び率を上回るペースで増加している。国民皆保険制度を維持するためには、保険適用範囲の見直しが不可欠

・給付範囲は、個人が負担しきれないリスクへ重点化すべきであり、OTC類似薬(市販薬として販売されている薬)では、除外を含めた保険適用範囲の見直しを実施し、セルフメディケーションへの転換を図るべき

・花粉症の治療薬(第二世代抗ヒスタミン薬)は、すでに市販薬として広く流通しており、医療機関で処方された場合の自己負担金より1日につき3~32円安い場合がある

・花粉症のOTC類似薬全てを保険適用範囲から除外すれば、年間約600億円が削減できる

(提言)

〇OTC類似薬全般について、保険適用からの除外や自己負担率の引き上げを進めるべき

〇まずは花粉症を主病とする患者に対して、1処方につきOTC類似薬を1分類のみ投薬する場合に原則、保険適用から除外すべき(適用状況の推移を検証し、診療行動に変動が見られる場合、OTC類似薬を複数分類投薬する場合への対応も検討する)

実際のところ、花粉症に関する健保連の提言が、近いうち(1~2年)に皆さんの負担金にダイレクトに反映する可能性は、そう高くはありません。

提言が実行されるためには、まず厚生労働省などで開催される会議で承認される必要があり、そこでは日本医師会による反発があります(但し、日本医師会は大枠でこの案を受け入れていると思われます)。また提言の中で言及されているように、仮に承認された場合でも、処方する医師側が診療行動を変動させ、健保連の狙いに抵抗することが予想されるからです。

具体的には、花粉症の薬を処方する際に市販薬として販売されていない新しいタイプの治療薬を処方する、2分類の医薬品を組み合わせて処方する、異なる病名を記載して保険請求するといった診療行動の変化が起こるでしょう。

しかしその一方で、「医師に処方してもらえば安くOTC類似薬が手に入る」という現在の状況自体が、花粉症に限らず、ある程度は変わっていくことになると思われます。

日本の保険医療制度において、これは非常に大きな変化ですが、3~5年後には状況は確定しているかもしれません。その頃には、処方する医師が診療行動を変化させて対応することは容易ではないはずです。詰将棋のようなもので、その段階では「花粉症診療で多くの医師が回避行動を取っており、自己負担率の引き上げなどOTC類似薬全体へのハードル設定が不可避」とされている可能性があるからです。

つまり、今回大きく報道された「花粉症の治療薬」の話題の影で着々と進む、市販薬類似品「全体」についての保険適用除外(あるいは自己負担率引き上げ)が、今回の狙いの『本丸』です。

健保連の資料では、「参考」として

市販薬が存在する医療用医薬品の外来における薬剤費は、粗く推計して8410億円、市販薬によるセルフメディケーションに誘導可能と考えられる部分は2126億円であった

とあります。セルフメディケーションに誘導した場合に削減できる診療費などを含めれば、外来だけで最大1兆円規模の削減を見込むことになるのでしょう。

もちろん、今回の報道を目にして「花粉症で病院にかかる費用がずいぶん高くなるらしい。病院にかかると損をする」と誤解してくれる人が多ければ、さらに医療費を節約できることになります。大切なのは、“ずいぶん高くなるようだ“といった漠然としたイメージではなく、どの程度高くなり、治療内容がどう変わるかを把握することです。

【実際の影響、問題点は】

3~5年後に上記のシナリオが実行された場合、負担金はどのように変わるでしょうか。健保連の資料を基にして、「薬剤料(薬の原価)→保険給付なし、その他の医療費(技術料など)→保険給付」と想定して試算します。

医療機関受診とスイッチOTC医薬品を比較(健保連資料を基に作成したもの 3割負担)



確かに、「市販薬よりも病院を受診して保険適用される方が安く済むため、モラルハザードが発生している」という指摘には説得力があります。

現在は、アレグラと同じ成分でより安い価格のOTC医薬品も販売されています。インターネットで探せば最安値の店舗を見つけることも可能ですから、比較的短い期間の治療と考えるならば、健保連の提言が実現したとしても大きな問題は生じないといえるかもしれません。

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