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多様化する「患者ニーズ」「サービス」に対応する「医師養成システム」改革を - 上昌広

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兵庫県と神奈川県で5つの在宅クリニックを経営する、山口高秀医師(後列中央)とスタッフの診療風景。医療の「宅配サービス」だ(一部加工してあります。筆者提供、以下同)

 大学病院の不祥事が止まらない。東京医科大学、昭和大学では男女差別などの入試不正が発覚した。医療事故も、群馬大学の腹腔鏡事件、千葉大学や慈恵医科大学のCT(コンピューター断層撮影)検査見落とし事件、東京女子医科大学の麻酔死亡事故など、後を絶たない。

 さらに最近、東京大学病院循環器内科で、カテーテルを用いた心臓手術での医療ミスの隠蔽疑惑が指摘された。どうして、こんなことになるのだろう。

「時代遅れ」「競争力低下」の大学病院

 私は、大学病院の在り方が時代と合わなくなり、競争力が低下しているためと考えている。意外かもしれないが、患者は大学病院を見放し始めている。特に都心部でその傾向が強い。

 2016年度の全国のDPC病院を対象とした調査結果を用いて議論しよう。厚生労働省が発表したデータをもとに解析したものだ。

 DPC病院とは、診療行為の出来高ではなく、疾病や重症度などに応じた定額支払が認められている病院だ。厚労省が認定し、高度な医療水準を満たしていることが求められる。つまり、一流病院の証しだ。

 ではDPC病院で、循環器疾患の患者数が多かったのはどこだろうか。小倉記念病院(8769件)、千葉西総合病院(7616件)、仙台厚生病院(6375件)、新東京病院(5830件)、湘南鎌倉総合病院(5345件)と続く。すべて民間の循環器疾患を中心とした病院だ。大学病院の名前はない。

 大学病院は高度医療機関だ。先端医療では、いまでも優位を保っているとお考えの方が多いだろう。ところが、実態は違う。

 例えば、最先端の医療技術である大動脈弁のカテーテル治療(TAVI手術)の実施数は、『朝日新聞出版』が独自の調査でまとめた『手術数でわかるいい病院 2018』(2018年2月刊)によれば、仙台厚生病院(162件)、小倉記念病院(112件)、榊原記念病院(107件)、新東京病院(76件)、湘南鎌倉総合病院(72件)となる。すべて専門病院である。

 消化器疾患はどうだろう。患者数は、倉敷中央病院(5634件)、東京大学医学部附属病院(5574件)、仙台オープン病院(5520件)、国立がん研究センター中央病院(5381件)、仙台厚生病院(5273件)と続く。大学病院でランクインしているのは、東大病院だけだ。

 高度医療の代表的存在である胃がんの内視鏡手術の場合、トップは県立静岡がんセンター(492件)、がん研究会有明病院(420件)、国立がん研究センター中央病院(380件)、大阪国際がんセンター(342件)、仙台厚生病院(290件)と続く。

 ちなみに、東京医大の胃がんの手術数は内視鏡手術が99件で、開腹・腹腔鏡手術を合計して80件だ。前者は関東地方で28位、後者は49位である。

 東京医大は入試で男性を優先的に合格させていたことに対し、「外科医が不足するのに、女性は外科勤務を嫌がるから」と説明していたが、このような事情を知ると見方は変わってくる。外科志望者が少ないのは、専門病院との競争に負けて、患者が少ないからだ。

示唆に富む「仙台厚生病院」

 前述したように、東大病院でも医療事故があった。循環器内科に入院し、マイトラクリップというカテーテルを使った手術を受けた患者が医療事故で死亡した。ところが、そのことを遺族に正確に説明せず、第三者機関である「医療事故調査・支援センター」にも報告しなかった。この患者については、心機能が悪く、マイトラクリップ手術の適格基準も満たしていなかったことがわかっている。「医療界でのプレゼンスを高めるため、マイトラクリップ手術で症例数を稼ぐ必要があった(東大循環器内科医局員)」ことが影響したようだ。専門病院との競争に負けた東大病院が、先進医療の実績を上げるために無理をしたとみるのが妥当だ。

 ところで、ここまでご紹介したすべてのランキングで仙台厚生病院が入っていた。この病院は、これからの高度医療の在り方を考える上で示唆に富む存在だ。循環器・呼吸器・消化器疾患に特化した専門病院である。今回、取り上げなかったが、呼吸器疾患の患者数は全国1位である。

 筆者はご縁があって、目黒泰一郎理事長と知りあった。その経営方針に共鳴し、非常勤職員として勤務している。

 仙台厚生病院における患者の平均在院日数は9.1日で、年間の退院患者数が1万5000人以上の大規模病院の中で最短だ。病床稼動率は99.6%で、これも全国で最も高い。専門とする3領域に関しては、「救急や開業医からの紹介は絶対に断らない」と表明している。そして、それ以外の疾病については他の専門施設に紹介する。

 医師に対する労務管理も徹底しており、目黒理事長は「(部下にサービス残業を強いて)時間外まで診療を行い、収入を上げるような部長は断じて評価しない」と明言している。

 当然かもしれないが、このようなやり方をすれば、医師も患者も集まる。量は質に転化する。手術数は多いのに、医療事故は起こらない。合併症も減るため、在院日数は短縮し、病床稼動率は高まる。収益性も高まり、それが再投資へ向かう好循環を生んでいる。

 大学病院は対照的だ。高度医療機関だが、専門病院ではない。この状況は簡単には変わらない。なぜなら、医学部は附属病院を設置することが、法令で義務づけられているからだ。この結果、「どんな診療科もやっているけど、すべて中途半端(元国立大学医学部長)」な状況になる。経営は苦しくなり、医療安全などへの投資は削減せざるを得ない。

大学病院延命のための新機構設立

 私は、今後の大学病院を考える上で、流通業界の変遷が参考になると考えている。

 かつて、「三越伊勢丹」「そごう・西武」などの総合百貨店は、わが国の流通業界をリードしてきた。しかしながら1990年代以降、総合百貨店は衰退する。ピークの1991年に12兆円だった売上は、2017年は6兆円を割った。以降、合従連衡を繰り返すことになる。

 百貨店の衰退とは対照的に、「洋服の青山」などの紳士服専門店、「ビックカメラ」などの家電量販店が台頭した。専門店が、顧客のニーズに合う多様な商品を提供したのに対し、総合百貨店は「どの店も同じような商品が並ぶ『同質化』に陥った(大西洋・前三越伊勢丹ホールディングス社長)」のだ。高級品は売るが専門店ではないあたり、現在の大学病院と酷似する。

 溺れる者は藁をも掴む。困難に直面した大学病院が頼ったのが、専門医制度の「改革」だった。従来、専門医制度の認定が各学会に委ねられて質が保証されないことを問題視し、第三者機関が認定するように制度を変更した。こうやって立ち上がったのが、一般社団法人日本専門医機構だ。

 厚労省も支援した。今年の通常国会で成立した改正医療法では、厚労省や都道府県は日本専門医機構と連携して、地域や診療科毎の医師の配分を決めることになった。

 一見、国民にとって有り難い話だが、利害関係者だけが密室で決めると、国民不在の結論になる。今回の場合、「日本専門医機構が研修病院を認定し、地方の病院にはそこから若手医師を派遣する」ことで合意した。勿論、研修病院の多くは大学病院だ。この制度では、大学病院は労せずして若手医師を確保でき、低賃金で雇用できる。例えば、東京医大の後期研修医の月給は20万円だ。更に医師不足の地域に派遣することで、大きな権限を得る。

 これは時代に合わなくなった大学病院の延命策に他ならない。ゾンビ企業を規制で守るのと同じだ。

 このような結論になるのは、日本専門医機構の構成をみれば一目瞭然だ。28人の幹部(理事長・副理事長・理事・監事)のうち、23人は医師で、このうち14人は医学部教授かその経験者だ。7人が東大医学部を卒業している。この中には、世間を騒がせた東京医大、昭和大学の教授および教授経験者もいる。

 大学教授たちは当然、自らの所属する組織の延命を第一に考える。更に、彼らの多くが「いまでも大学病院が一番」と信じ込んでいる。情況が変わってしまったことを認識していない。

 症例数の多い専門病院には、大勢の若手医師が勤務を希望する。大学医局からの派遣に頼る必要はない。経験を積みたければ、大学に入局せず、いきなり専門病院に就職した方がいい。ところが、新専門医制度ができてしまった。「専門医資格」にこだわらず、真の専門家を目指すか、「肩書き」にこだわるか、二者択一を迫られるケースが続出している。

 若手医師が辛いのは、腹を据えて専門病院での研修を選択しても、その将来がバラ色ではないことだ。それは、専門病院で研修してもその後の就職口がないからだ。専門病院には大勢の患者が受診する。医師1人あたりの経験数は増え、技量は向上するが、わが国で必要とされる専門医の数自体は減少する。企業が合併することで、リストラされる社員が出ることと同じだ。日本の医療費を抑制すべく、「選択と集中」という合理的な経営がなされれば、専門医も「リストラ」の対象となる。

「コンビニクリニック」の登場

 若手医師が生き残るには、ニーズが高まる分野に進まなければならない。高齢化が進むわが国で、ニーズが高まるのはプライマリケア(身近にある、何でも相談可能な総合的医療)や慢性期医療の領域だ。IT技術の進歩もあり、この領域の在り方が変わってきている。

 この点でも、流通業界の変遷は参考になる。多様化したニーズに合わせて、コンビニ、宅配サービス、ネットビジネスが発達した。医療界でも同様の動きが生まれつつある。

 例えば、コンビニだ。代表的存在は、立川・川崎・新宿の駅ナカで診療する「ナビタスクリニック」だ。私も毎週月曜日に新宿で診察している。

ナビタスクリニックの玄関にて。左が山本佳奈医師、右が濱木珠恵院長

 ナビタス新宿の場合、平日は午後9時まで(皮膚科は除く)、土曜は午後2時、日曜祝日は午後5時まで受け付けている。会社帰りのサラリーマンやOL、さらに新宿の駅ナカで働く人たちが受診する。受診者の平均年齢は約30歳で、7割は女性だ。

 受診する患者の多くは、風邪や花粉症だ。高血圧や糖尿病でかかりつけの患者は多くはない。むしろ、若年女性特有の問題として、貧血、性感染症、緊急避妊などで受診する患者の方が多い。風疹や麻疹や子宮頸がんワクチンの接種を希望する人も多い。彼らは「名医」や「丁寧なサービス」以上に「便利さ」を追求する。ナビタスクリニックは、このニーズを捉えている。

 この状況はわが国に限った話ではない。米国ではオバマケア(医療保険制度改革)施行後、薬局やスーパーに併設されるリテール・クリニックが急成長した。オバマケアにより中間層が医療にアクセスしやすくなったからだ。流通業界で起こった変化が、日米の医療界で生じている。世界共通の現象といっていい。

 ナビタスクリニック新宿で勤務する山本佳奈医師(29)は、新専門医制度のプログラムに参加せず、独自に女性を総合的に診ることが出来る医師を目指してトレーニングを始めた。山本医師は、「新しいタイプの専門家を目指す。そのためには、ナビタスクリニックで研修するのが一番経験を積める」と言う。すでに幾つかの臨床研究に参画し、2本の英文論文を筆頭著者として発表した。

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