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「東大病院は日本一」という大誤解を糾す

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(医療ガバナンス研究所 理事長 上 昌広)

「日本最高峰の大学」は東京大学だろう。これには政策的な意図があるから当然だ。では「日本最高峰の病院」は東京大学医学部附属病院だろうか。それは「偏差値」にとらわれた誤解だ。「手術数」という実績をみると、東大病院は「日本一」どころか、複数の分野で10位以下になっている。ところが、現在、日本の専門医制度がそんな「大学病院」を中心に変えられようとしている。それでいいのか――。

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東京大学医学部付属病院(東京都文京区)

■専門医研修の場は大学病院が中心になるべき?

専門医の在り方を巡る議論が迷走している。

ことの発端は2013年にまとまった厚生労働省の検討会の報告書だ。趣旨は「全ての医師は専門医になるべきで、そのためには後期研修が必要。研修の場は大学病院が中心になるべきで、専門医の質を統制するため、統一した基準をもうけねばならない」である。

この提言を実現するため、2014年5月一般社団法人日本専門医機構(以下、機構)が発足した。7月には専門医制度整備指針第1版を発行、15年3月には基本領域18学会が社員として承認された。

従来、各学会が独自に認定していた専門医資格の質を担保するのだから、国民にとってはいいことのはずだ。多くの方には、この主張のどこが問題か、ピンとこないかもしれない。ただ、普通の医師が読めば、この主張が支離滅裂なのは明白だ。

例えば、高度医療の分野で大学病院の優位は既に失われている。「手術数でわかるいい病院2017」(朝日新聞出版)によれば、2015年度に関東地方で胃がんの手術数が多かったのは、がん研有明病院(562件)、国立がん研究センター中央病院(504件)、国立がん研究センター東病院(256件)という順位だ。上位には専門病院が名を連ねる。慶応大学病院は138件で11位、東大病院は132件で12位だ。

難易度が高いと言われる食道がんの場合、国立がん研究センター東病院(153件)、順天堂大学順天堂病院(114件)、がん研有明病院(110件)と続く。東大病院は61件で9位、慶応大学病院は55件で10位だ。

東大病院のホームページによれば、胃・食道外科のスタッフ数は31人。がん研有明病院の胃外科スタッフ数は17人。食道外科は7人だ。胃・食道がんの領域では、医師一人あたりの症例数で東大病院はがん研有明病院の4分の1以下だ。

■慶応病院の若手は年収約200万円

本稿では詳述しないが、この状況は関東地方のがん医療に限った話ではない。専門医療の研修を優先するなら、大学病院の募集枠を規制し、専門病院を増やすなど柔軟な対応を採るべきだ。「研修の場は大学病院が中心になるべき」という機構の主張は理解に苦しむ。

新専門医制度で得をするのは、大学病院だ。博士号を餌に若手医師を大学医局に縛りつけるビジネスモデルは既に崩壊している。初期研修でも、大学病院での研修希望者は減り、民間病院に流れている。

若手医師が大学病院を避けるのは、経験が積めないことに加え、待遇が悪いためだ。例えば、慶応大学が発表している「慶応義塾大学医学部における後期臨床研修プログラムの概要」には、週5日勤務の場合、年収は約200万円、週28時間未満勤務の場合、年収は約116万円と記されている。

世間並みの給与も貰えず、滅私奉公を強いられているのに、専門病院のように十分な経験を積むこともできない。では、彼らはどのような仕事をしているのだろうか。

■若手医師は「安い労働力」になる

東京大学医科学研究所の井元清哉教授らが、厚労省研究班の仕事として、1万5677人の医師を対象として医師の勤務実態を調査した。その中で、「他職種に分担できる仕事」を質問したところ、結果は驚くべきものだった。彼らは診療以外に膨大な雑務を担っており、予約業務などの事務作業の33%、院内の物品搬送や検査室への患者搬送の30%は、他職種でもできると回答した。医師不足の昨今、こんな仕事を、わざわざ医師がする必要はない。

大学病院が若手医師を欲しがる理由の一つは、無給や薄給でこき使え、派遣会社から非常勤職員を雇うより安いからだ。この点で大学病院経営者にとっては、経済合理的な対応だ。ただ、こんなことをしていたら、日本の医療は駄目になる。

■大学病院中心の医療は限界

実は日本の医師の偏在を改善する上で、大学病院こそ、改革が必要だ。『選択』6月号によれば、我が国の60才未満の医師23万4992人のうち、5万705人(22%)は大学に勤務する。病院勤務医に限定すれば、17万381人だから、勤務医の約3割は大学病院勤務だ。

ところが、大学病院の勤務医の生産性は極めて低い。医師一人あたりの入院患者の受持数は年間60人程度で、地方の中核病院の平均(140人)の半分以下だ。

私は東大病院、大宮赤十字病院(現さいたま赤十字病院)、虎の門病院、国立がんセンター中央病院などで勤務したが、東大病院でなければできない医療はなかったと断言する。

高齢化が進むわが国で、求められる医師像は変わってきた。これまで、専門医は大学病院を中心に育成され、教授たちが仕切る「学会」が認定してきた。ところが、高度医療を受け、できるだけ長生きしたいと希望する患者は減り、住み慣れた自宅で家族とともに余生を過ごしたいと希望する患者が増えた。慢性期疾患のケア、在宅医療が求められるようになった。これは従来の大学病院が推し進めてきた診療とは対極だ。

■流通業界で総合百貨店が衰退した理由

大学病院はどうあるべきか。今こそ、真剣に考えるべきだ。医療もサービス業。私は、流通業界の経験は参考になると思う。

かつて、三越・そごうなどの総合百貨店は、わが国の流通業界をリードしてきた。

しかしながら、90年代以降、総合百貨店は衰退する。ピークの91年に12兆円であった売り上げは、いまや7兆円だ。

総合百貨店が衰退したのは、「洋服の青山」などの紳士服専門店、「ビックカメラ」などの家電量販店が台頭したからだ。専門店が、顧客のニーズに合う多様な商品を提供したのに対し、総合百貨店は「どの店も同じような商品が並ぶ「同質化」に陥った」(大西洋・元三越伊勢丹ホールディングス社長)という。

医療であれ、流通であれ、生き残るには「選択と集中」が欠かせない。「総合」であることが大きなハンディキャップとなる。

流通業界では、専門店が発展するとともに、国民の多様化したニーズに併せて、コンビニや宅配サービスが発達した。

■強いニーズは「名医」より「便利さ」

コンビニ業界の売り上げは、91年から現在までに約4倍に増えた。総合百貨店とは対照的だ。同じ事が医療界でもおこるはずだ。既に萌芽は認められる。

前者の代表は、立川・川崎・新宿の駅ナカで営業するナビタスクリニックだ。私も毎週月曜日に新宿で診察している。

このクリニックは、平日は午後8時まで、土日は午後2時まで受け付けている。新宿駅で乗り換える人だけでなく、新宿の「駅ナカ」で働く人たちも受診する。「平日日中にはなかなか病院に通えない」と話す人が多い。

患者たちは「名医」や「丁寧なサービス」以上に「便利さ」を追求する。ナビタスクリニックは、このニーズを捉えている。患者数は3つのクリニックを合計して、1000人を超える日も珍しくない。

ナビタスクリニックを率いるのは久住英二医師だ。もとは骨髄移植の専門家だった。先端医療から転身したことになる。

くりかえすが、大学病院は高度医療に重点を置いてきた。一方、医療界に求められるのは、患者の価値観に併せて、多様なサービス提供方法を確立することだ。久住医師は、このような時代の変化にうまく対応した。従来型の「専門医」と比較して、今後、彼らのような「専門医」のニーズが高まる。「専門医の在り方」はもっと柔軟に考えるべきだ。

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