話題の「オバマケア」何が問題なのか？

２）オバマケアは「国民皆保険」を目指した改良

こうした状況の中、「より多くのアメリカ人に手ごろな医療保険を提供し、医療と保険の質を高めつつ、医療保険企業を規制して医療コストを減らす」^（※２）ことを目的にバラク・オバマ前大統領が進めた改革がオバマケアです。

国民皆保険を実現する最も単純な方法は、国が大きな公的医療保険を作り、そこに国民全員の加入を強制することです。しかし歴史的に民間企業による医療保険が定着してきたアメリカで、ちゃぶ台をひっくり返すような改革をするのは現実的ではありません。そこでオバマ前大統領は、すでにある制度を「改良」することで、無保険者を減らそうと考えました。

主な「改良」点は、次のようなものです。

1）公的医療保険がカバーする範囲を拡大する

2）民間の医療保険に対する規制を強める

3）医療保険に入ることを「義務化」する

これまでも、貧困層の人向けに国が運営する公的な医療保険があったのですが、その加入要件をゆるめ、より多くの人が入れるようにしました。

さらに「収入はあるけれど、民間の医療保険には入れない」という人でも加入できるプランを作るよう企業に求め、足りない分は国が補助することにしました。これまで民間企業は、「すでに持病がある人」が医療保険に加入するのを断ったり、保険料をすごく高く設定したりすることができたのですが、それらの行為も規制されました。

一方で保険に入る側から考えた場合、まだ若くて健康なら「収入はあるけど、とうぶん病気はしなさそうだし、保険に入りたくない」という考えを持つ人もいそうです。以前はこれが許されていたのですが、オバマケアによって医療保険への加入がいわば義務化され、加入しないと罰金的な課税を受けるようになりました。

改革の効果はてきめんでした。オバマケアが導入された結果、無保険者の割合は２０１０年の１６％（およそ４４００万人）から、２０１５年には９％ほど（およそ２９００万人）にまで減少したとされています。

ここまでを読んで、オバマケアは国民にとって「嬉しい制度」ではないか？と思われた方も多いのではないでしょうか。しかしトランプ現大統領は選挙中、このオバマケアの廃止を公約として掲げて当選し、現在も少なくない国民が撤廃を支持しているといいます。オバマケアの、何が「問題」とされているのでしょうか？

「選択の自由」と「弱者の保護」のはざまで揺れるアメリカ

それを知るために、５月４日に下院を通過したばかりの新しい法案（American Health Care Act）が、オバマケアのどの部分を変えようとしているかを見てみましょう。今回の法案のポイントをまとめたBBCの記事^（※３）から主なものを抜粋します。

・オバマケアは保険料負担が可能な全国民に加入を義務付けたが、新法案はこの要件を削除。

・正規従業員50人以上の企業は従業員に医療保険を提供しなくてはならないというオバマケア上の義務を廃止。

・既往症のある人の加入を保険会社は拒否できないという禁止条項について、免除するかどうか州政府が独自に判断できる。

オバマケアの「改革」として挙げた３つのポイントのうち、「医療保険への加入の義務化」と「民間医療保険への規制」が削除もしくは大きく後退しようとしていることがわかります。

なぜなのか。

ひとつ考えられるのは、オバマケアは「これまで保険に入れなかった人」からすると嬉しいものですが、「既に加入していた人や従業員の保険料を支払ってきた企業」からすると、一見、迷惑なものに見えるということです。

さきほど『すでに病気にかかっている人は、支払う保険料と比べて医療費が多くかかる可能性が高い』と書きました。これは実際その通りです。なので、オバマケアによってこれまで持病があるから保険に入れなかった人が入ってくると、全体の保険料が上がってしまう可能性は否定できません。これまで必死に働いて保険料を支払ってきた人の立場に立ってみると「なんで持病がある人のために、自分が割を食わなければならないわけ？」という気持ちが生まれるだろうなあ…と思いますよね。

さらに、個人の選択が尊重されるアメリカで「医療保険に入らないと罰金的に課税する」という考え方が浸透しにくく「なんで国に強制されなければならないのか」という反発の気持ちが生まれているかもしれません。オバマケアに対しては、これらの根強い反感があり、その声を集めたトランプ大統領の就任によって制度の先行きが不透明になっている、と言えそうです。

オバマケアは「骨抜き」になるか？議論は上院へ

今後、新しい法案は上院に送られ、議論が行われます。上院でも共和党は過半数を占めていますが、下院と比べその差は大きくはないので、調整は難航すると予測されています。とはいえ今後どうなるかは正直、わかりません。

これまで記してきた米国での経緯から、得るべき教訓はあるでしょうか？

筆者が感じたのは「長期的な視野を持って政策を進めることの難しさ」です。

オバマケアを導入して、病気を持っている人でも保険に加入できるようにすると、保険料が高くなります。だから、「かわいそうだけれど病気を持つ人は切り捨てても仕方ないよね」というのは（健康な人から見た場合）自然な感情です。

でもよくよく考えると、根本的な原因はアメリカの医療費が高すぎることです。国際的に見た場合には理不尽なほど高額な薬や治療費を負担せざるを得ない。そのために持病がある人が加入すると、保険料が非常に高くなってしまうのです。その根本が変わらなければ、いま切り捨てられない側にいて安心している自分こそが、病気になった時に「切り捨てられる」側に回ってしまうかもしれません。

仮に、今後オバマケアが大幅な後退に追い込まれたとすると、その「根本的な問題」を議論し改善する道も遠のいてしまうではないか…と言う危惧を感じます。

もちろんこのあたりの考え方は、それぞれの国の成り立ちや文化まで含めた深い要因が関わっているので色々な意見がありえますし、そもそも「正解」は存在しえないと思います。

ひるがえって現在、国民皆保険制度が存在する日本でも、医療費が高騰し、制度を維持できるかどうかの瀬戸際に立っていると指摘されています。そのなかでつい最近、高額な医療費がかかる腎透析を必要とする人を「殺せ」と訴えるブログが話題になったりもしました。

日本でも今後、医療保険財政の悪化のなかで、「誰かを切り捨てよう」という議論が出てくるかもしれません。

でも少なくとも医療について言えば「誰かを切り捨てず、みんなで損を分け合う」という選択をすることで、最終的に全体としての「損」を少なく食い止められる可能性が高いということは、理想論ではなく実際の歴史が証明していることでもあります。

本当に「損」を身を切って分担しなければならない事態が生まれたとき。冷静に役立つ「選択」ができるようにするためにも、いまアメリカで行われている議論を「他人事」としないでウォッチしておく必要があるのかもしれません。

※上記は、今回自分が調べた内容を基にした考察であり、省略した部分も少なくありません。ご意見がある方は、ぜひ「ここが間違っている」「もっとここを強調すべきだ」などコメント欄でお寄せ下さい