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「クオリティ・インディケーター(QI)」を用いて医療の質を測り、改善を目指す

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日本は患者さんがいつまでも(ほとんど根拠のない)病院ランキングに頼らなくても良いように、客観的な指標を用いて情報を提供するべきだと思います。その一つのカギになるのが、「クオリティ・インディケーター(QI)」です。

医療の最大の目的は、患者さんの健康状態を最大化させることです。そして、「医療の質」を高めることができれば、患者さんは期待されているような健康上のアウトカムが得られる確率が上がると考えられます。医療の質をきちんと評価し、それを高めるためには、まずは医療の質をきちんと妥当性と信頼性の高い形で測定する必要があります。

医療の質を評価する方法にはいくつかあります。そのうち、医療の質を、数値化して(定量的評価)、医療の質改善のためのツールにしたものが、QIになります。もちろん、数字に落とし込まずに医療の質を評価する方法もあり、それは定性的評価と呼ばれますが、どうしても主観的な評価になりがちであるため、QIには多くの場合、定量的評価が用いられます。医療の質を評価し、改善するためにはQIが重要な役割を果たします。ここまでに関しては、コンセンサスが得られていると思います。

QIとドナベディアンの医療の質の3つの側面

まだ議論の余地があるのは、どのようにQIを作成するかという段階の話です。つまり、何をどのように評価することが、医療の質を評価するのに最も優れているのかということに関しては、まだ正解はありません。以前のブログにお書きした通り、ドナベディアンのフレームワークでは、医療の質を評価するのに①ストラクチャー(構造)、②プロセス(過程)、③アウトカム(結果)の3つの側面がありました。そして、このフレームワークに合う形で、3種類のQIが存在します。それぞれの利点と欠点を表1にまとめました。

表1.ドナベディアンの医療の質の3つの側面とQI

 

利点

欠点

ストラクチャー(構造) ベッド数、患者1人あたりの看護師の数 測定して数値化することが容易。患者レベルのデータなどのリソースが無くても評価できる。データが不十分な発展途上国ではしばしばQIとして用いられる。 患者の健康アウトカムと相関があるものが少ない。医療提供者が変えることが難しいものも多い。
プロセス(過程) 心筋梗塞後患者に心電図がとられるまでの時間、心筋梗塞患者が来院90分以内にカテーテル治療を受けられた割合、血糖値がきちんとコントロールされている糖尿病患者の割合、糖尿病患者のうち年に1回の眼底検査を受けている患者の割合 アウトカムとの相関は臨床研究で証明されているものが多い(エビデンスに基づいて決めることができる)。アウトカムほどリスク補正の影響を受けない。介入によってある程度影響を与えることができる。 異なる指標のうち優先順位を付けるのが難しい。評価項目が多くなりすぎることがある。既に達成率が高い場合、インパクトが小さい。患者の疾患における特殊な事情を考慮すると実施するべきではない場合もある。患者の選好のため達成できない場合もある。
アウトカム(結果) 死亡率、合併症発生率、患者満足度、生活の質(QOL) 社会や患者が最も重要視する側面である。医療者の理解も得られやすい 重症な患者を診ている医療機関が低く評価されることのないように、リスク補正が必要。リスク補正は完ぺきではなく、まだ改善の余地がある。測定したり介入しても、改善することがしばしば困難である。医療提供者はどのように改善すれば良いか分からなかったり、それを実現するリソースが無いことも多い。


リスク補正が完ぺきであれば、QIはアウトカム評価を用いるのが最適である

技術的問題がないのであれば、QIはアウトカム評価が最適です。なぜならば、死亡率や合併症の有無は、患者や社会が最も重要視している医療サービスのゴールでもあるからです。ここで問題になるのは、単純にアウトカム指標を比較すると、重症な患者を診ている医療機関ほど医療の質が悪いという評価を下されてしまう可能性があると言う点です。この問題を解消するために、リスク補正を行います。つまり、仮に同じような重症度の患者を診ていた場合に、どの医療機関が一番アウトカムが良いか評価するのです。以前まではこのリスク補正の精度が不十分であったのですが、近年ではかなり改善してきており、信頼に足るものになっています(例えば、心筋梗塞患者の30日死亡率ではC-statistic 0.72でした [AHRQ, 2015])。

リスク補正が完ぺきならばアウトカム評価だけをすれば十分ということになります。しかし、現実にはリスク補正はまだ改善の余地があるため、それを補う形で、プロセス評価が併用されています。実は、今アメリカで多くのプロセス評価が行われているのは、医師や病院などの医療提供者から「リスク補正の精度に不安があるのでアウトカム評価は止めて欲しい」という要望があったからだと言われています。つまり、政府や支払者であるメディケアからすればアウトカム評価だけでも良かったのですが、それだと重症患者を診ている病院に対して不公平であるということで、リスク補正への依存度が低いプロセス指標を併用しているのです。

プロセス指標は、アウトカム評価と比べるとリスク補正への依存度が低いことが特徴です。例えば、糖尿病患者が(網膜症の有無のチェックのため)年に1回眼底検査を受けるべきであるという指標は、患者が重症だろうが軽症だろうが皆チェックを受けるべきです。心筋梗塞が疑われる患者が来院したらできるだけ早く心電図を取るというのも患者の特性に影響されません。心筋梗塞と診断された患者は、患者の重症度に関わらずできるだけ短時間でカテーテル治療を受けるべきです。もちろんリスク補正が100%必要ないというわけではありませんが、アウトカム指標と比べたらリスク補正の影響はかなり少ないと言うことができます。

ストラクチャー指標への支払いは、日本の診療報酬制度では一部行われていますが、多くの先進国ではストラクチャー指標に対する支払いは行われていません。ストラクチャー指標をQIとして用いるのは、発展途上国において、プロセス指標やアウトカム指標のデータ収集が困難である場合が多いです。ストラクチャー指標を改善することで患者の健康状態に取ってプラスになったというエビデンスがほとんどないため(もしくはあっても因果関係が明らかでないものが多いため)、先進国においてQIと言う場合には、今後もプロセス指標かアウトカムの指標に限られると考えられます。

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