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手術給付金の支払を巡る裁定事案。

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生命保険協会が取りまとめた、平成22年10〜12月の苦情受付状況(ボイス・リポートNo.21)に、手術給付金の支払を巡る裁定事案がありました。

リポートによりますと、事案の概要と申立人の主張は以下のとおりです。

<事案の概要>
 胃がんの内視鏡手術を受け手術給付金を請求したところ、他社から給付倍率40倍の手術給付金が支払われたのに、20倍の手術給付金しか支払われないこと等を不服とし申立てがあったもの。

<申立人の主張>
 平成8年6月、胃がんの内視鏡手術(以下、「手術①」という)を受け、手術番号87番に該当するものとして、給付倍率10倍にて手術給付金が支払われた。

 その後、平成21年6月に「内視鏡的胃ポリープ粘膜切除術」(以下「手術②」という)を受け、同年9月に手術名「内視鏡的、十二指腸ポリープ・粘膜切除術」(以下、「手術③」という)を受けた。そこで、手術給付金を請求したところ、手術番号82番に該当するものとして、給付倍率20倍にて手術給付金が支払われた。

 しかし、下記理由により、手術②と③については、内視鏡手術を手術番号80番の「悪性新生物根治手術」として給付倍率40倍にて手術給付金を支払うとともに、手術1について支払われた追加給付金について平成8年の請求時からの遅延損害金を支払ってほしい。

 (1)平成21年6月及び9月の胃がんの手術(手術②と③)について、相手方会社と同じ約款を使用しているにもかかわらず、他社からは、給付倍率40倍の手術給付金が支払われており、給付倍率20倍で手術給付金を支払っていることには納得できない。

 (2)相手方会社において、手術①を内視鏡手術を手術番号82番「その他の悪性新生物手術」として給付倍率20倍にて支払う取扱いに遡って変更していることから、平成8年の請求時から遅延損害金を付して支払うべきである。

…この事案は既に裁定が終了しています。

< 平成21年6月及び9月の胃がんの手術(手術②と③)について、相手方会社と同じ約款を使用しているにもかかわらず、他社からは、給付倍率40倍の手術給付金が支払われており、給付倍率20倍で手術給付金を支払っていることには納得できない>

―という申立人の主張は耳が痛いですね。確かに、同じ約款で判断しているのに適用される給付倍率に違いが生じれば、そうそう納得できるものではないでしょう。

しかし、裁定を申し立てられた保険会社に問題があるわけではありません。<保険会社の主張>を読みますと、申立人が受けた手術②と③は、約款に定められている「悪性新生物根治手術」の要件を満たしていないことがわかります。

加えて、申立人が受けた手術②と③について、申立人側に有利な解釈を行い給付倍率20倍を適用していることもわかります。

このことから管理人は、

保険会社が行った給付倍率の適用は不当なものとは言えない。それどころか申立人に配慮したものである

―と考えています。

【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(ボイスリポートNo.21・P21〜23より転載)。

[事案22-2] 手術給付金請求
・平成22年11月30日 裁定終了
<事案の概要>
 胃がんの内視鏡手術を受け手術給付金を請求したところ、他社から給付倍率40倍の手術給付金が支払われたのに、20倍の手術給付金しか支払われないこと等を不服とし申立てがあったもの。

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