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規制改革会議で「医薬分業」見直し?

3月12日、内閣府規制改革会議が主催する公開ディスカッションにおいて、「医薬分業における規制の見直し」が議論された。

主な論点は二つ、一点目は「利便性の問題」として、現行法で定められている医療機関と薬局との一体的な構造を禁止する規制の是非について、二点目は「コストとメリットの問題」として、院内処方より院外処方が高コストになるもののメリットを感じにくい、国民にとってよりメリットのある医薬分業を実現するためにはどうすればよいか、というものであった。

< 規制緩和としての門内薬局 >

医薬分業制度では、医療機関と薬局とが経済的・構造的な繋がりを持つことを禁じている。これを担保するため、医療機関から薬局に移動する際には、公道(もしくはそれに準じる通路)を通ることと規定され、駐車場を通って直接薬局に移動できるような場合には、一旦公道を通るようフェンス等を設置しなければならなかった。

この規制は確かに杓子定規に過ぎる感がある。総務省は昨年、同省に寄せられた行政相談を受け、「保険薬局が保険医療機関から経営上独立していることが十分に確保されている場合には、構造上の独立性に関する規定は緩やかに解釈するのが相当であり、身体が不自由な者等の利便に配慮する観点から規定の解釈を見直す必要がある」とのあっせんを通知した。

この動きを受け、今回規制改革会議が議論の俎上に載せたのが「門内薬局」、つまり病院内の売店や喫茶店のようにテナントの形で薬局を入居させたとしても、経営上の独立は確保できるのであるから、それが可能となるよう規制緩和してはどうかというものだ。

議論に先立ち、召集された専門家によるプレゼンテーションが実施された。

< 各専門家の見解 >

【 厚生労働省 吉田審議官 】
医薬分業とは、医師・薬剤師が業務を分担し国民医療の質的向上を図るもので、欧米では広く一般的。残薬解消・後発医薬品推進により保険財政にも貢献している。

薬学的管理を行うためには、服用中の医薬品、副作用歴等の患者情報を一元的に把握する「かかりつけ薬局」が必要であり、門内薬局では、構造的に一体となっている医療機関の調剤を行うと予想される。今後の方向性として、普段から気軽に相談できる「かかりつけ薬局」を作る体制の構築、セルフメディケーション、地域包括ケアの推進が挙げられる。

【 日本医師会副会長 今村氏 】
医療機関と薬局とが一体的な経営を行うことを禁止することは前提だが、物理的な隔壁があれば防げるというのは疑問。患者が薬局を選べることは重要。コストに見合ったサービスという点では、そもそも患者が制度をどこまで理解しているかという問題があり、医科も同様。日本では薬剤師、薬局数が多く、病院の前に薬局が立ち並ぶことは不適切。

医薬分業は面分業(特定の医療施設でなく、多施設の処方箋を受け付ける)、地域のかかりつけ薬局を増やすことが重要であり、国民への制度の周知、政策的な誘導策が必要。

【 健康保険組合連合会副会長 白川氏  】
医薬分業はあるべき姿だが、負担に見合う効果が発揮されているか疑問。医療機関との連携、在宅業務、後発医薬品使用促進、残薬解消、健康情報拠点としての役割について、さらなる取り組みが必要。

その他の課題として、チェーン薬局の問題、医療機関による特定の薬局への誘導、その見返りとしての利益供与の禁止は遵守されているか、(複数回使用できる)リフィル処方箋導入の検討が必要。

【 日本薬剤師会副会長 森氏 】
医薬分業は薬物療法における安全確保と質の向上に役立つ。調剤業務は時代と共に変化しており、業務範囲は拡大している。分業制度は利便性より安全性を重視したもので、疑義照会される処方箋は全体の3%、患者の生活なども踏まえた照会によって医療安全に寄与する他、年間82億円の医薬品費節減効果がある。地域包括ケアシステムの中で薬剤師が貢献する上で、かかりつけ薬局の推進が必要。

【 東京医科歯科大学大学院教授 川渕氏 】
門前薬局は多いが、院内薬局もよいのではないか。薬局によって薬の値段が違うのはよくない、一物一価であるべき。医薬分業になり、待ち時間は減ったか、薬の説明は充実したか。ポイントカードはメリットがある。薬局では株式会社の参入を禁止していないのに、競争がない。薬剤師の養成数、薬局数は厚労省が考慮すべき。

【 日本在宅薬学会理事長 狭間氏 】
薬剤師は、薬を渡して終わりではなく、服用した後の変化についての専門家であるべき。薬学教育で学ぶ知識と実際の業務内容には乖離がある。医師と薬剤師が連携して業務を行うことで、医師は多くの患者を診ることが出来、薬剤費の減額、多剤併用の解消、薬の有害事象による入院例の減少といった効果がある。薬剤師の活用は、新しい治療戦略だ。

< 医療提供側の共通認識 >

意外であったのは、厚労省、薬剤師会のみならず、医師会や報酬支払い側である健康保険組合連合会までもが、口を揃えて「かかりつけ薬局」や「薬剤師の役割拡大」に同意したことだ。先日報道された大手調剤薬局チェーン薬歴不記載問題でも明らかなように、日本の医薬分業制度においては過度の商業化や制度の歪みによる悪影響が顕在化している。迷走の時代を経て、関係者の問題意識が一致したことは意義深い。

勿論、各団体の主張は自らへの利益誘導に偏らざるを得ず、医師会は門内薬局の制度化を歓迎している。今後の分業制度・薬剤師の職域について議論する際も、「総論賛成・各論反対」といった議論の紛糾・膠着が予想される。

< 規制改革会議の問題点と限界 >

その後のディスカッションでは、規制改革会議の委員側から、「医療機関と薬局とが独立しているなら門内薬局は可能ではないか」、「病院内にコンビニが入居していても、経営の独立性は保たれている。患者のメリットを考えるべき。」、「院内、門内に薬局があれば便利。場所が同じだと経営で癒着が生まれるというのは思い込み。」等の意見が出された。

非常に残念であったのは、冒頭のプレゼンテーションの内容を踏まえた上での、さらに突っ込んだコメントが殆どみられなかったことだ。各々の専門家は、立場は違っても医薬分業の趣旨に同意した上で、現状に問題があり、修正が必要であると述べている。一方で委員側の多くは、機能不全を起こしている現状を土台に、二度手間・患者負担の解消を主張した。現状の門前薬局において、薬剤師が医師に異論を唱えられないとすれば、それは門内であっても同じだが、規制(経済的、構造的な独立性)はそもそも、薬剤師の職能を発揮させるべく、医師とは「独立した立場」を誘導しようとしている。病院内のコンビニエンスストアは、医師の治療内容に異を唱えたり、他の病院に行くべきだと患者に助言したりはしない。

他の先進国がどうであろうが、日本にそのような薬剤師の職能は不要だとこの国が同意するのであれば、医薬分業政策を撤回すれば済む話だ。診断名によって検査や処置、処方する薬剤費を包括払いとすれば、二度手間、医師の過剰処方といった問題は直ちに霧散する。

会議に専門家を招集したとしても、話を理解する気がない、そもそも持論を手放す気など毛頭ない、というのであれば初めから呼ばない方がマシだ。

この会議によって図らずも明らかとなったのは、経済刺激を念頭に規制の緩和・撤廃を命題とする規制改革会議側と、それぞれ志向する形は違えど、適正な医療のためどのような規制が必要であるかを考慮する医療側との姿勢の違いであった。

これを踏まえれば、広告収入への依存から経済界への配慮を手放せない大手メディアが今回の会議について、判を押したように『医薬分業に多くの否定の声が上がった』と表現することにも合点がいく。

理念やモラル、日本人の国民性を蔑ろにし、偏った主張を繰り返す大手メディアの姿勢が、国民のテレビ離れ、販売部数の減少に繋がっていることはメディア自身そろそろ自覚すべきだろう。

両者のスタンスの違いは、竹中平蔵氏とノーベル賞受賞経済学者ジョセフ・E・スティグリッツ氏との対比を連想させる。竹中氏は、どの分野を規制緩和すればよいかなど分からないから、全ての分野について緩和すべきと主張し、スティグリッツ氏は「目指すべきは規制緩和などではない。議論すべきは、適切な規制とは何か、ということである。規制なしで、機能する社会はありえない。問うべきなのは、どんな規制が良い規制なのか、ということである。」と主張する。

本来であれば、ここで国民的議論を提起するのはメディアの役割であろうが、残念ながら現状では望むべくもない。

< 医療提供側の課題 >

とはいえ、医薬分業を推進しながらその法令化について精彩を欠く厚労省(市販薬ネット販売訴訟において、規制を「省令」で行うことが不適切と判示され敗訴したことは記憶に新しい)、利権争いに終始し適切な医療制度への合意を一向に纏められない各医療職能団体に大きな問題はあろう。個々の医療者が患者から受ける信頼に比べ、各団体が同様の信任を国民から得ているとはいい難い。

院内薬局が解禁となれば、医療機関側にとって多額の家賃収入を見込めることは確かに魅力的だろう。だがこの制度化が、医師会も同意した「かかりつけ薬局」の理念とは正反対であり、双方が両立しえないことは、医師会自身よく理解している筈だ。

会議中、足の悪い患者が院外の薬局に向かう困難さについて医師会側から意見が出たが、これは現行法でも処方箋を発行せず院内調剤が可能だ。何よりこの論理を用いるならば、医療機関の多くで実施されている無診察投薬(診察を行わずに処方箋を発行すること、日本医師会は「お薬外来」と表現している)の存続に拘泥するより、リフィル処方箋の導入に合意すべきだといえる。多くの場合、医療機関より薬局の方がアクセスは良く、ネックとなるのは利益の調整だけだ。

今回の会議では、門内薬局解禁を求める意見の他、医薬分業の理念を具現化するための制度化、マイナンバーを初めとするICT活用、リフィル処方箋制度の進捗状況を問う声など、業界内で膠着している種々の問題への意見もみられた。

関係者はこういった声を「素人による、取るに足らない意見」と突き放すのではなく真摯に受け止め、「信任に足る今後の医療の形」を自ら提示して欲しい。

医薬分業元年とされる昭和49年から、もう40年も経っているのだ。

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