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急性期病院と後方施設 地域特性と医師の経験の差 そしてどこまでの医療を行うのか 全てを考慮して対応を

高齢者が増えた現代の医療。大きな病院で急性期治療を行い、リハビリ病院や後方施設へ転院してリハビリを行うことが多くなっています。

病院において入院患者数の平均在院日数が短いほど医療費が高くなるとか、長期に入院すると病院が受け取る医療費が低下する理由のため、できる限り早く、そして長くても費用の変わる3ヶ月ごとに転院を強制されます。俗に言う3ヶ月ルールです。このルールのため完全な回復が得られなくても急性期病院から患者は出されます。(ちなみに精神科疾患入院も同様です。)

退院時、家で生活するには回復できていない、また家族が面倒見切れないという人も多く、そのまま後方施設に移動します。医療保険ではなく介護保険への移行です。(そして老衰含め医療で回復できない病態に移行していることも多いです。)

例えば脳梗塞の場合、急性期治療の後リハビリを行い自宅復帰という流れが理想です。ただ現実にはリハビリ病院でリハビリをしても麻痺が残ることが多く、一部は寝たきりの状態となることもあるため、食事も食べれず点滴、経鼻チューブ、胃瘻などの栄養投与処置が施されることがあります。

そうすると療養型病院、施設等への転院となることが多々あり、家族の介護の問題含め家には帰れず、今後はそこを生活の拠点とすることが普通に起きていることです。そのような患者さんたちに在宅も含めてどのような対応が一番いいのかは正直まだ混沌としています。

急性期病院から転送される後方施設には(間に中小病院を挟むこともあり)、介護保険3施設とその他住まい型と様々な形態があります。

患者の病態に合わせると同時に、各地域、各施設ごとに患者に対するルールが存在しています。また施設に払う費用の問題、使える薬の問題、受け入れる患者の数の問題、そしてしっかりした介護を維持するための施設で働く介護師の数、質の問題など様々な細かな点が取りざたされています。そして在宅に導入し家に帰ることができたとしても担当する医師の質の問題もあります。もちろん田舎と都会の違いもあります。

それこそ在宅から病院に入院させた方が病態が悪化する高齢者の場合もあります。(認知、寝たきりの悪化など)つまり個人ごとに対応を合わせてあげなければ満足は得られません。そしてそのことは今ある急性期病院ではできないことの方が多いのです。

地域医療連携という名の下医療の変革が起きようとしています。ただ本当に大切なことは簡単にできるものではないということ、それこそどこまでの医療をどこまで行うのか含めて地域、病態、家族、社会、お金、全部の条件を考慮して個別の対応を行わなければいけない、本当に難しいものです。

その意味でもブログでも述べた言いたくない高齢者延命治療、平穏死の部分を話し合わなければいけないのです。

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