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人としての尊厳を保つためには、必要なのは財源であるという事実。「痛み苦しんで死にたくない」という感情論と現実論の、どちらでもない最適解とは? - やまもといちろう

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山本一郎です。美味しいものは先に食べる派です。

本稿でも「年間240万人という日本最大の人口ボリュームを擁する団塊の世代が、2025年以降後期高齢者入りしたとき、多数の高齢者の住まう首都圏など都市の医療が大変なことになるのではないか」というお話をさせていただいております。

これはもう小手先のテクニックでどうにかなるものではありません。なるだけ病気にならないような生活を気をつけて送ったところで、人間75年も生きてきて何の病気もなくピンピンしている、ということなどまずないんですよね。老いも病も、遅かれ早かれ等しく人に訪れ、平等に死を迎えるというのが摂理である以上、人間の知恵をもってこれに抗うというよりは、円熟した情感をもって死を迎え入れることが大事だ、とも言えるのかもしれません。

とはいえ、じゃあ本当に死に直面しそうだったとき諦観を持てるのか。また、いざ自身の肉親や親族、親しい友人が病床にあって「ああ、死ぬのだな」と割り切れるかと言えば、絶対にそうはならないわけです。真剣に生きればこそ、生きて交わせる言葉の重みも知っているのが人間でして、みんながみんな思い通りにならない人生において、少なくとも自分の身の回りの人たちには安寧なるお休みをしてほしいと願うのが人情だと思うのです。

そんな中で、現在問題になり始めているのは「自宅で死にたい」と願う在宅医療において、どこまできちんとしたケアができるのだろうか、という話です。

日本の国民医療費は総額40兆円超え!
保険料の自己負担アップの議論が始まるのは
もはや時間の問題か

最近は特に、ペインコントロールについて在宅医療制度の拡充とともに終末医療の重要な機能として関心を高めようという動きが活発化しているものの、いわゆる「慢性疼痛(まんせいとうつう)」という概念では、疾病対策において関心度は高くないように見受けられます。

慢性疼痛(まんせいとうつう)とは:急性疾患の通常の経過あるいは創傷の治癒に要する妥当な時間を超えて持続する痛み(出典:日本神経治療学会)

治癒、または寛解 (治癒はしていないが症状を和らげること)させることが医療の目的であると考える医師は多くあります。しかも、それはもちろん間違っていません。ただ、患者さんの人生において、傷みから解放されて終末を迎えることも大事だという動きもあって、終末ケアとして「患者を家庭に帰す」前提やペインクリニック、ホスピスなどでどうにかしようという流れになっています。

良いとか悪いとかではなく、人として尊厳のある最期の迎え方は本人や家族の考え方、価値観の世界であり、ポイントオブノーリターンを過ぎた、つまり、もはや健常者に戻ることはむつかしく死期を待つしかないという状態の患者さんたちにはなるだけ医療資源を振り分けられないという悲しい現実と向き合うことが求められているわけであります。

そのためにも、人としてきちんと尊厳のある終わり方を迎える制度を充実させるべき、と口では言っても、全体の医療費に関して申しますと削減の方向へと向かわなければならないのが現実です。

国民、とりわけ今後の団塊の世代の高齢化に伴う受診者増も手伝って医療費が膨張し続けているのは、「1ヵ月の治療費300万円!新抗がん剤「オプジーボ」は、がん患者を救う一方で日本の社会保障を破綻の道へ!?」など本稿で述べてきた通りで、医療費だけでも総額40兆円をすでに超えてしまいました。半分ほどを保険料で捻出する残りは公費や患者負担であり、このあと議論になっていくのは保険料の自己負担分の値上げでありましょう。

ただ、いろんな意見があり賛否分かれるところではあるのですが、難しいのは日本が国策として推し進めようとしている在宅医療やかかりつけ医制度において、積極的な治療を施す医療行為ではないペインコントロールの知識があまり普及していないことです。

むしろ、慢性疼痛においては然るべき知識の持つ開業医をはじめ、対応経験のある社会福祉法人やペインクリニックのような専門施設でないとなかなか有効な管理ができないというのが実態ではないかと思います。

「緩和ケア」「ペインクリニック」は
いまだに浸透せず。日本国民にはまだ
“死に方のデザイン”がうまくできていない

また、患者さんも段階によっていろんな痛みの経過を辿ります。同じ病状でも痛みのピークの出方が異なったり、WHOが定めるペインラダーのような仕組みをしっかりと理解して、状況別にきめ細かく処方されるべきものが、担当医の物理的な工数の問題で診療不足を引き起こしてトラブルに見舞われることは少なくありません。みんな超忙しいからね。

ホスピス財団(公益財団法人・日本ホスピス緩和ケア研究振興財団)の刊行物を読むと、これから新たな旅立ちをしようとしている高齢者や闘病者に対する適切な病状認識とケアの難しさはかなり差し迫った問題のように思えます。

一方で、すでに述べた通りADL(日常生活動作)の改善などを目的とした慢性疼痛治療については、そもそも積極的な治療ではないこと、また今後高騰が確実視される医療費の削減においてはどうしても優先順位を下げられてしまうことが理由で保険適用のハードルや自費負担の割合について不利な状況に追い込まれる可能性が高くなっています。

そのあたりのことは、現役医師の方も「国民皆保険制度の末期症状」として指摘されています。書き手の医師、長尾和宏さんはいろいろと賛否両論のある方ですし、受け取り方は様々かとは思うのですが、ほかの在宅医療を診ておられる医師からも保険適応になるはずの癌性慢性疼痛でも、非癌性と同様に部分的な適用除外されてしまうケースがちらりほらりと見受けられるようになりました。

実際には、厚生労働省「人口動態統計」では癌など慢性疼痛を患い自宅や緩和ケア病棟で2013年に年中に亡くなった人は合計で15%程度です。多少は数字に動きはあるものの、つまりは慢性疼痛を主訴とされていた患者さんのほとんどの人は専門の緩和ケアを受けることなく病院の一般病棟で亡くなっているのが実態です。

原因のひとつにペインクリニックなど専門施設の不足があるのですが、どうも我が国にはまだ「国民の死に方のデザイン」がうまくできていないのではないか、と感じるのです。

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