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入院給付金の支払い及び返還を巡る裁定事案。

生命保険協会が取りまとめた、平成28年1~3月の裁定概要集(PDF)に、入院給付金の支払い及び返還を巡る裁定事案がありました。

裁定概要集によりますと、事案の概要と申立人の主張は以下の通りです。

<事案の概要>

 疾病入院給付金の支払いを求めるとともに、保険会社が返還を求めている既払分の疾病入院給付金について、その返還の撤回を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>

 平成13年9月に契約した終身保険について、以下の理由により、疾病入院給付金(平成26年7月から同年10月までの入院分)を支払い、既払分の疾病入院給付金(同年5月から同年6月の入院分)の返還請求を撤回してほしい。

(1)持病による耳の痛みが楽になったため、脱法ハーブだとは思いもせず知り合いがくれたのを吸った。

(2)脱法ハーブであり、病気になることが分かっていたら初めから使用しておらず、体に良い物と思っていた。

(3)自分は違法薬物の使用で逮捕されていない。

…この事案は既に和解が成立しています。

危険ドラッグ乱用による入院給付金の支払い及び返還を巡る事案を初めて見ました。

申立人は、入院給付金の支払いが拒否されたと思われる、平成26年7~10月の入院を経験するまで、譲り受けて使用した物が危険ドラッグだとは知らなかったようです。

ただ、危険ドラッグ等を乱用したことによる入院は、免責事由(給付金を支払えないケース)に該当します。

保険会社は、2回目の入院給付金請求時に調査した結果、前回の入院時に申立人が危険ドラッグを乱用していたと認定したものと考えられます。

個人的には保険会社の判断は厳しすぎるものとは言えない、と思います。


【事案の内容】

以下、裁定事案の内容です(平成28年1~3月受付分裁定概要集・P22より転載)。
<[事案27-77]入院給付金支払請求
・平成28年3月23日 和解成立

<事案の概要>
 疾病入院給付金の支払いを求めるとともに、保険会社が返還を求めている既払分の疾病入院給付金について、その返還の撤回を求めて申立てのあったもの。

<申立人の主張>
 平成13年9月に契約した終身保険について、以下の理由により、疾病入院給付金(平成26年7月から同年10月までの入院分)を支払い、既払分の疾病入院給付金(同年5月から同年6月の入院分)の返還請求を撤回してほしい。

(1)持病による耳の痛みが楽になったため、脱法ハーブだとは思いもせず知り合いがくれたのを吸った。

(2)脱法ハーブであり、病気になることが分かっていたら初めから使用しておらず、体に良い物と思っていた。

(3)自分は違法薬物の使用で逮捕されていない。

<保険会社の主張>
 申立人が危険ドラッグの使用による薬物中毒の危険性を認識していたことは明らかであり、危険ドラッグの乱用により中毒性精神病を発病して医療保護入院したことについては申立人には重過失があり、免責事由に該当することから、申立人の請求に応じることはできない。

<裁定の概要>
1.裁定手続
 裁定審査会は、当事者から提出された書面にもとづく審理の他、保険会社を通じて医療機関から診断書等の医療記録を取り寄せ、判断の参考とした。

2.裁定結果
 上記手続の結果、薬物乱用を原因とする中毒性精神病による入院は、申立人の故意または重大な過失によるものと認められるが、その他の疾病による入院の必要性があった可能性は否定できないとして、保険会社に対し再検討を要請したところ、保険会社より、和解案の提示があったので、裁定審査会において検討した結果、これを妥当と認め、業務規程第34条1項にもとづき、和解案を当事者双方に提示し、その受諾を勧告したところ、同意が得られたので、和解契約書の締結をもって解決した。
以上です。

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